Debata vědců o nejefektivnějším způsobu vakcinace

Naočkujme ohrožené a žijme jako před covidem

Debata vědců o nejefektivnějším způsobu vakcinace
Naočkujme ohrožené a žijme jako před covidem

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Přihlásit se můžete zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Obsah dostupný jen pro předplatitele.
Předplatné můžete objednat zde.

Pokud nemáte předplatné, nebo vám vypršelo, objednat si ho můžete zde.

Evropa včetně Česka se potácí ve třetí vlně uzavřené ekonomiky kvůli šíření čínského koronaviru. Za cestu z pasti ničivých izolací a uzavírání společnosti se považuje vakcína. Vyspělý svět se předhání v tom, kdo rychleji naočkuje tak velkou část společnosti, aby přestalo hrozit riziko zhroucení zdravotního systému a lidé se mohli vrátit k normálnímu životu bez omezení. Země Evropské unie zaostávají v očkování za Izraelem, USA, Británií. Česko zaostává za většinou zemí Evropské unie. Kdo musí být naočkován, abychom se mohli vrátit k životu bez omezení? Kolik je takových lidí? Dokdy je zvládneme naočkovat? To jsou základní otázky, které rozhodnou, kdy začneme žít jako před zavíráním ekonomiky a společnosti. Odpověď na ně hledali v Salonu Týdeníku Echo imunolog Karel Drbal z Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy, Zdeněk Hostomský, ředitel Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR a bývalý ředitel výzkumu rakoviny ve firmě Pfizer, imunolog Vojtěch Thon z centra RECETOX Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity a AKIMED v Brně, a infektolog Ladislav Machala z 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a nemocnice Bulovka.

Kdo musí být naočkován, aby se dalo všechno otevřít? Kolik je to lidí?

Drbal: Chcete predikci? Pro Česko, nebo Evropskou unii?

Pro Česko.

Drbal: Vycházím z toho, jaká je pravděpodobnost promoření společnosti přirozenou infekcí. Ta se dá odhadovat mezi 40 a 50 procenty podle toho, jak vidíme zveřejňované případy. Z toho, jak se infekční vlny pohybují. I když zvedneme známé číslo R na 3 bez jakýchkoli státních zásahů, tak potřebujeme někde kolem 70 procent na získání kolektivní imunity společnosti. To je teorie. Jenže tato infekce se šíří superpřenašečskými událostmi. To znamená, že šíření je velmi nahodilé. R číslo se pro tuto infekci nehodí. Moc o ní nevypovídá. Když tohle všechno spočítáme, tak potřebujeme ochránit jasně definovanou skupinu ohrožených. Obézní, lidi s nadváhou staršího věku. Už jen tito lidé tvoří nějakých 10 až 20 procent populace. Myslím, že když je proočkujeme, tak je hotovo a máme vyhráno.

Podle vašich odhadů už bylo čtyři až pět milionů virem SARS-CoV-2 infikováno. Stačí naočkovat těch 20 procent rizikových a můžeme úplně všechno otevřít a vrátit se k normálnímu životu?

Drbal: Nedá se vyloučit, že i pak se tato infekce bude ohniskově objevovat. S tím je potřeba počítat.

Thon: Není tak jednoduché udělat odhad, který chcete. Musíme vidět, koho a za jaké situace očkujeme. Očkujeme dospělé lidi vakcínou, která se podává do svalu. Ta infekce ale nepůsobí tímto způsobem. Působí přes sliznice. Je to infekce postihující dýchací cesty. Tam jsou úplně jiné imunitní mechanismy. Za současné situace získáváme určitou kombinaci. Zaměřujeme se při očkování na starší osoby. Tito lidé se setkali za svůj život i s jinými typy koronavirů, než je SARS-CoV-2. Neočkujeme populaci, která se s žádnými viry podobného typu ještě nikdy nesetkala, jako je to u různých dětských očkování. Kombinuje se nám imunita vytvořená proti běžným koronavirům s víc než rokem pandemické situace, kdy se už řada lidí přes sliznice setkala navíc s novým koronavirem. A k tomu ještě přidáváme vakcínu. Pokud naočkujeme rizikovou část společnosti, která má různé komorbidity a virus ji skutečně vážně ohrožuje, zaručíme, že se nedostanou do těžké fáze nemoci covid-19. Tím pádem nebudou zahlcovat nemocnice a nebudou umírat. To stačí. Pak můžeme otevírat společnost. Samozřejmě je potřeba postupovat systematicky, cíleně a především v těch dvou- až třígeneračních rodinách. Právě tyto rodiny jsou už skoro rok tvrdě rozdělené. To má obrovský psychologický dopad. Stačí naočkovat ty, u nichž je riziko, že by mohli po nakažení zemřít kvůli komorbiditám, jako je obezita. Těch není mnoho.

Kolik?

Thon: Nemůžeme počítat jen ty rizikové a seniory, ale i ty, kdo se o ně starají. To můžeme odhadnout tak na 700 tisíc lidí. Někteří z nich ale už také tu nemoc prodělali. Ti očkování v této chvíli nepotřebují. Pak je spousta lidí, kteří infekci prodělali, a nevědí o tom. Přitom u nich můžeme zjistit přítomnost protilátek. My měříme protilátky, které jsou sérové, protože ten test není tak náročný. Vhodnější by bylo měřit slizniční protilátky například ze slin. To se bohužel běžně nedělá. Když se tyto věci dají dohromady, můžeme společnost vyvést během dvou měsíců z uzavření. Měli bychom se zaměřit na ty, kdo se s virem ještě nesetkali. Teď se tři týdny úplně zbytečně promarnily. I to málo vakcín, co máme, by mělo mířit k lidem z rizikových skupin, kteří nemají proti viru protilátky. U vakcín Pfizer a Moderna stačí jedna dávka. Teprve až bude dostatek vakcín, tak pokračovat s druhou dávkou. Za tři měsíce budeme mít takový nadbytek vakcín, že nebudeme vědět, co s nimi. Teď máme akutní nedostatek.

Je nutné očkovat přednostně a urychleně jen lidi z rizikových skupin, u nichž nezjistíme protilátky na SARS-CoV-2?

Thon: Pokud u nich test ukáže protilátky, nepotřebují vakcínu teď. To neznamená, že by se neměli později očkovat. Teď ale potřebujeme přednostně naočkovat rizikové, kteří ty protilátky nemají, abychom mohli společnost otevřít.

Jak časově a finančně náročný je test na IgG a IgA protilátky?

Thon: My to děláme přesně třeba pro pojištěnce Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra, což je druhá největší zdravotní pojišťovna v České republice. Ten test sám o sobě stojí v řádech stovek korun. To nejsou žádné velké ekonomické náklady.

Machala: Očkování na vrcholu pandemie není ideální. Ale u nové nemoci to jinak nejde. U známých nemocí je snaha se tomu vyhýbat. U chřipky proto očkujeme na podzim. Proti klíšťové encefalitidě očkujeme v zimě, než klíšťata vylezou. Osobně si ale myslím, že na vrcholu epidemie tady v Česku ještě nejsme, protože vláda nám svou nezodpovědnou politikou přichystá další pokračování epidemie. I v souvislosti s tím, že se u nás liknavě očkuje. Souhlasím s kolegy Drbalem a Thonem, že je potřeba co nejrychleji proočkovat ty rizikové. Obávám se ale, že je jich trochu víc než milion. Včetně zdravotníků a dalších vysoce exponovaných profesí, jako jsou pracovníci v sociálních službách nebo obsluha jaderných elektráren, by to mohlo být do tří milionů lidí, které je potřeba co nejrychleji naočkovat, aby se mohlo začít uvažovat o otevírání společnosti.

To máte jeden z vůbec nejvyšších odhadů počtu rizikových.

Machala: To je možné. Moje žena o mně říká, že jsem srab a všechno vidím příliš černě.

Hostomský: To je příliš mnoho. Je jich výrazně méně.

Machala: Je to můj soukromý odhad. Považuji za logisticky neproveditelné zjišťovat teď testy, kdo z ohrožených jedinců, kteří mají být očkováni, covid prodělal a má protilátky. To se dá dělat v řádu stovek lidí, ale ne statisíců. Pokud se ale má rychle očkovat, tak bude stačit, když toho seniora přivedu na očkovací místo, nebo očkovací mobilní tým přijede k němu. Jako se očkovalo proti pandemii neštovic, která skončila posledním pacientem v roce 1977. Moje žena pochází z Brazílie a v její rodině se vypráví historka, jak její mladší bratr byl na ulici v Rio de Janeiru opakovaně odchycen očkovacím komandem a naočkován. Když pak přišel s brekem domů, tak se mu sourozenci smáli, že je blbej, když se nechá chytit. Když to trošku přeženu, takto se očkuje v pandemii. Neříkám, že se má očkovat nedobrovolně, na příkaz. To už asi dneska neprojde. Nemůžeme si ale dovolit zdržovat očkování laboratorními testy protilátek u každého jednotlivého seniora. Očkovat by se ale u nás mělo mnohem aktivněji, například vyjíždět do domovů důchodců, kde se to i s vakcínou, která se skladuje v –70 °C, dá naplánovat. Přijedou a vezmou to po pokojích od jedničky dál. A stačí, když tam na desítky očkovaných bude jeden lékař kvůli poskytnutí první pomoci po případné anafylaktické reakci.

Hostomský: Už toho bylo řečeno hodně, takže se můžu pokusit o nějaký konsenzus. Nepadl tady ještě pojem stádní imunita. Ta si myslím pro nás jako Českou republiku neplatí. Já si představím takové to klusající stádo pakoní na pláni Serengeti. Když se jeden otočí doprava, tak za ním celé stádo. Stádní imunita se vytváří v geneticky homogenní populaci. Často jsou to všechno potomci jednoho dominantního samce. U toho homogenního stáda je potřeba imunita 60 až 70 procent, aby stádo bylo uchráněno před infekcí. S imunologem Václavem Hořejším jsme nedávno měli v rádiu debatu. On říká, že je potřeba proočkovat u nás šest milionů lidí. Já tvrdím, že je to velice zrádný cíl, protože nejsme homogenní populace a bude to trvat příliš dlouho. Už to tady padlo opakovaně. Tady nejde o to, vymýtit infekci, ale zabránit nákaze a úmrtí lidí, kteří jsou extrémně zranitelní a ten virus je vážně ohrožuje. Těch je opravdu málo. Vypadá to na pět procent populace, kolem 500 tisíc. Už víme přesně, kdo to je. Vláda se rozhoduje správně, když se přednostně očkují lidé nad osmdesát let. Centrum pro modelování biologických a společenských procesů (BISOP) říká, že pokud se podaří proočkovat první milion těch nejzranitelnějších, klesne úmrtnost s covidem o 70 procent. Pokud přidáme další milion, tak o dalších 15 procent. Čili čistě statisticky, soustřeďme se při očkování na ten první milion. Jako bonus můžeme dát milion a půl. Grandiózní plány na očkování šesti milionů jsou teď v první fázi určitě přehnané. Pokud máte zdravého čtyřicátníka a prsknete mu teď vakcínu, jsou to zbytečně vyhozené peníze. Naprosto věřím kapitalismu. Jak už zmínil profesor Thon, za půl roku tady bude nadvýroba vakcín, že nebudeme vědět, co s nimi, a budou téměř zadarmo. Jedna lepší než druhá. Tam ale ještě nejsme. Potřebujeme rychle naočkovat rizikové skupiny a společnost co nejrychleji otevřít.

Bez jakýchkoli omezení?

Hostomský: Je to povel otevřít společnost se vším všudy. Kýžená kolektivní imunita bude kombinace vakcinace těch zranitelných a zbytku nechat volný průběh. Ať se promoří. Tak co. Sám jsem tím nedávno prošel. Je mi šedesát osm let a vzhledem ke svému věku bych se možná měl trochu bát. Vždycky jsem to spíš zlehčoval, že je to chřipečka. Teď to naštěstí byla spíše virózka. Tři dny jsem ležel, s typickými symptomy, pak se to zlepšilo. Teď si chci udělat test na protilátky. Většina populace tím může projít i bez vakcinace. Pak je potřeba co nejrychleji všechno otevřít. Zejména mi záleží na školách. Škody na mladé generaci jsou jasně měřitelné. A jsou nevratné. Naproti tomu všechny benefity restrikcí a zavírání společnosti jsou velmi spekulativní a neprokázané. Vůbec mi není jasné, jak důležitou roli v šíření infekce plošná restrikční opatření vůbec hrají.

Machala: Jeden ročník žáků puštěný zpět do školy zvýší míru incidence nákazy o dvě procenta. Pak se to s každým dalším ročníkem zvyšuje jako úroky z úroků. Zdá se, že ty školní kolektivy jsou výrazným rezervoárem. Klíčové je sledovat tlak na nemocnice. Jsem odjakživa trochu hypochondr, ale nyní se bojím infarktu víc než dřív. Pracoviště intenzivní péče všeho druhu mají kvůli covidu omezenou kapacitu a jejich personál, který musí vypomáhat i na covidu, je přetížený, a je tak velké riziko, že budou chybět u úplně jiných nemocí a zranění.

Hostomský: Sleduji zahraniční studie, mimo jiné ze státu New York, kde byla na jaře epidemie velmi silná. Ty ukazují, že přenos mezi dětmi byl menší než jedno procento, stejně jako přenos z dítěte na učitele. Mezi mladými není – podle studií, co jsem viděl – mnoho superpřenašečů. Znám ty názory pana Kulveita, který pořád modeluje, v čem jsou školy riziko. Jenže to je spekulativní, není to podepřené silnými empirickými fakty. Na druhé straně jsou prokazatelně jasné škody na vývoji dětí, když jsou školy dlouhodobě zavřené. Obětování celé generace.

Když se rizikoví naočkují, tak tlak na nemocnice skončí. Všichni se shodujete, že společnost se dá otevřít po naočkování rizikových skupin. Mělo by pro tyto lidi být očkování povinné?

Drbal: V žádném případě. V demokratické společnosti nemůžete nikoho nutit.

Hostomský: Použil bych všechny přesvědčovací praktiky a PR, aby se očkovat nechali. Povinně ale v žádném případě.

Thon: Každý lékařský úkon včetně vakcinace musí být indikován. Musíme se dívat na zdravotní stav každého pacienta z rizikové skupiny, jestli je pro něj vakcína vhodná. Kdyby se očkovalo takzvaně z ulice, bez indikace bychom vakcínou mohli zbůsobit víc škody než užitku. Musíme si ten čas dát. Jsme vyspělá společnost a máme veškeré prostředky. Jde jenom o to, jestli ty prostředky vynaložíme správným způsobem a uděláme to systematicky. Nebo zase budeme pokračovat v sérii chyb, kterých doposud bylo uděláno opravdu hodně.

Drbal: To souvisí s tím, jak funguje imunitní systém dítěte. Ten je nepopsaný a funguje víceméně u všech podobně. Úplně jiné je to u té rizikové skupiny starších lidí. Když do této skupiny nasadíme vakcínu, je to potřeba velmi pečlivě hlídat. Zvlášť u lidí nad osmdesát pět let, přesně jak říká profesor Thon. Tam už imunitní systémy fungují diametrálně odlišně. Jednak od dospělé společnosti, ale i mezi těmi seniory. Nasazení vakcíny do terénu na vrcholu pandemie je potřeba velmi pečlivě hlídat. Musí tam být dohled praktického lékaře. Bez toho to nejde.

Hostomský: Je potřeba se tomu u starších pacientů velmi pečlivě věnovat. Dát jim ideálně obě doporučené dávky, protože ta primární imunitní odpověď u nich nemusí být tak silná.

Drbal: Tady se neshodneme. Jejich imunita je opravdu slabší, ale je nastavena silně prozánětlivě. To, co definuje ty komorbidity, které zhoršují průběh covidu, je chronický zánět organismu. Z toho ta nadváha asi nejvíc ze všech těch komorbidit. Je tam největší korelace mezi nadváhou a chronickým zánětem. Ještě vyšší korelace je mezi deficitem vitaminu D. Pro mě je to alfa i omega všeho konání kolem této epidemie.

Hostomský: Dennodenně beru 2000 IU vitaminu D.

Drbal: Nechápu, že to není vládní politika. Britská vláda od září dává všem potřebným vitamin D. Volně, zdarma. Jsme v deficitu. Celosvětově. To se dá snadno změřit. To je normální laboratorní vyšetření. Měl by se hlavně u těch rizikových měřit vitamin D a zvýšená srážlivost krve. To jsou dvě měření, která by se snadno mohla dělat u rizikových seniorů.

Jak náročná jsou to měření?

Drbal: Z odběru krve. Jednoduchá laboratorní vyšetření. Nechápu, proč se to plošně u rizikových nedělá. Hned vidím, kdo má deficit vitaminu D a vyšší srážlivost krve, a je tím pádem ve větším riziku vážného průběhu. Velmi nelibě nesu, jak lékařská komunita tvrdí, že nemáme léčbu covidu. Já tvrdím, že máme tu symptomatickou léčbu. Akorát pořád testujeme léky, které se chronicky neosvědčují. A my na nich pořád trváme.

Machala: My ale nemáme žádné evidence, že tyto léky skutečně fungují na infekci SARS-CoV-2. Je proto obtížné takové léčebné prostředky k terapii na covid jednoznačně doporučovat. Ještě bych se vrátil k tomu individuálnímu přístupu k očkovaným rizikovým jedincům. Já jako infektolog sleduji stejně jako jiní lékaři samozřejmě příběh každého jednotlivého pacienta, ale mám na rozdíl od nich také přesah do epidemiologie, kde vidím širší pohled. Byl bych proto trochu velkorysejší. I z finančních důvodů se nám víc vyplatí dát seniorovi tu injekci než mu ji nedat a nechat ho potom měsíc ležet s covidem na JIP, než umře, a utratit za to strašně moc peněz. Těch kontraindikací očkování je jen velmi málo. Na druhou stranu se upozorňuje na případy zemřelých velmi starých očkovaných osob v Norsku. Tam dali tu vakcínu absolutně spravedlivě všem, tedy i lidem, kteří měli před sebou jen posledních pár dnů života. No a oni po očkování opravdu zemřeli. Jsem katolík a nechci za Pána Boha rozhodovat, kdo má ještě dostat vakcínu a pro koho už se to nevyplatí, protože za pár dní stejně zemře. A že reakce po očkování může být velmi intenzivní, mohu doložit z vlastní zkušenosti. Mám v sobě už obě dávky očkování, protože pracuji na infekčním oddělení. Po první dávce mě docela bolelo rameno a dvě noci jsem na tom rameni nemohl ležet. Druhou dávku jsem dostal teď v neděli (debata se konala v pátek 22. ledna – pozn. red.). V úterý ráno jsem se probudil a měl jsem tak trochu pocit, jako kdyby mě „přejel parní válec“, a trvalo mi to do čtvrtečního odpoledne. Je ovšem samozřejmě jasné, že i intenzivní reakce po očkování je lepší nežli dostat covid se závažnějším průběhem. Stejné zkušenosti mi říkalo víc očkovaných. Jestliže tedy byl očkován nějaký senior, který má před sebou opravdu posledních pár dní života, tak si dokážu představit, jaké to mohlo mít následky. Takže ano, samozřejmě očkovat s individuálním přístupem, ale v prvé řadě co nejrychleji proočkovat co nejvíc lidí!

Drbal: Tři faktické poznámky. Zaprvé: ty mRNA vakcíny Pfizer a Moderna, tak jak byly testovány, zabraňují těžkým a středně těžkým průběhům covidu. Funguje to individuálně. Dnes už vidíme z Izraele, že to nefunguje proti šíření viru. Dá se očekávat, že to přenos trochu sníží, ale ne principiálně. Zadruhé: ty vakcíny nebyly primárně testovány na skupině rizikových. Ohrožená skupina v těch studiích nebyla přesně popsána. Nebyl tam dán průsečík stáří versus komorbidity, ale bylo to separované. Osobně odhaduji, že v testovacích studiích bylo pouze minimum starých lidí s komorbiditami, kteří dostali vakcínu. Poslední věc je, že ten booster, ta druhá posilovací dávka, se do studií dala proto, aby imunitní reakce byla dostatečně silná. Po třech týdnech to bylo proto, aby studie byla uzavřena brzy. Mnohem lépe ale funguje, když ji dám později. Ideální by teď bylo dát první dávku. Počkat, jaká bude reakce, a druhou dávku dát klidně až po té jarní vlně – březen, duben.

Hostomský: Mám trochu jiný názor. Triumf západní medicíny jsou kontrolované klinické studie. Medicína postavená na důkazech. Teď po tom tlaku, kdy máme konečně schválené vakcíny, tak hned začneme měnit doporučený postup a dělat to jinak? To si klidně můžeme vzít ruský Sputnik V nebo ty čínské vakcíny a začít experimentovat na pacientech, což není úplně v souladu s etikou.

Thon: Chtěl bych zdůraznit, že nejde jen o rizikové seniory v domovech důchodců. Je potřeba při očkování důkladně myslet na ty, kteří žijí ve vícegeneračních rodinách, kde je značné riziko nákazy. Mladší lidé z rodiny normálně žijí a mohou dědečka nebo babičku snadno nakazit. Jestliže těmto lidem pomůžeme jednou dávkou vakcíny, tak ta druhá dávka už může jít přirozenou cestou přes sliznice tím, že se setkají díky svým dětem a vnoučatům s tou infekcí. Ten rizikový člověk už bude po čtyřech, šesti týdnech od první dávky vakcíny chráněn. Tam je potřeba nechat imunitu vyvinout. Vakcíny, které teď máme, jsou poměrně silné.