Velkým, byť tichým tématem českého života posledních dvou let je pokles porodnosti. Začal v lednu 2022, za celý loňský rok to dělalo téměř 11 procent. A letos za první čtvrtletí klesl počet narozených dětí proti prvnímu čtvrtletí loňského roku o dalších 11 procent. Co za tím je? Lze úbytek malých Čechů vysvětlit covidem, inflací, nejistotou v době války, anebo třeba očkováním (úbytek začal sedm až devět měsíců po zpřístupnění dávek lidem v době, kdy nejčastěji zakládají rodinu)? Otázky pro předsedkyni zdravotního výboru Poslanecké sněmovny Zdenku Němečkovou-Crkvenjaš (ODS), vedoucí katedry demografie na  Přírodovědecké fakultě UK a členku Národního institutu SYRI Jiřinu Kocourkovou a imunoložku Zuzanu Krátkou.

Za první tři měsíce roku se narodilo o 22 procent dětí méně než za stejnou dobu před dvěma lety. Prudký úbytek porodnosti pozorujeme už druhým rokem. Je to pro vás důvod k znepokojení, nebo to může být dočasný výkyv?

Němečková: Ta čísla jsou alarmující, ale musím říct, že i očekávaná. Loni a letos jsme se vlastně dostali do čísel, která jsme dávno očekávali. Už fakt, že touto dobou rodí velmi slabé ročníky z 90. let. Například porodnická společnost to předvídala a na základě jejích předpovědí se tvořily plány v porodnicích. Když jsem se teď bavila s kolegy porodníky, vyprávěli mi, jak už před pěti lety hovořili o tom, že roku 2022 přijde pokles zhruba o deset procent. A on byl o jedenáct procent.

Opravdu to porodníci před pěti lety dokázali takhle přesně vyčíslit? Dokázali to odhadnout i na měsíc?

Němečková: To samozřejmě ne, byl to ale rámcový odhad založený na tom, že do rození přicházejí ročníky z 90. let. Tehdy byla porodnost proti třeba 70. letům poloviční. Kromě toho, myslím, ten skokový pokles loni a letos zvýraznila ještě vyšší porodnost za rok 2021. To byl nejspíš fenomén, kdy lidé, kteří chtěli mít dítě, většinou druhé, si ho za lockdownů dopřáli o něco dřív. I proto nám úhrnná plodnost za rok 2021 vyskočila na 1,87 dítěte a ženu, pak klesala až na současných 1,66.

Kocourková: Ta čísla i ty úvahy musím do určité míry potvrdit. Porodnost, myslím tím počet živě narozených dětí, je výsledkem dvou faktorů – zaprvé počtem žen v reprodukčním věku, zadruhé intenzitou rození, tzv. úhrnnou plodností. Zatímco vývoj počtu žen v reprodukčním věku dopředu známe, ten druhý faktor nejsou demografové a statistici schopni přesně předpovědět. Nějakou dobu jsme optimisticky předpokládali, že úhrnná plodnost by se mohla stabilizovat někde kolem 1,7. A čísla v letech 2018 až 2020 naznačovala stabilizaci někde na této žádoucí úrovni. Od poslední krize, tedy od roku 2012, jsme v Česku zažívali růst úhrnné plodnosti od 1,5 postupně k 1,7 a s velkou nadějí jsme očekávali, že na této úrovni by se to mohlo stabilizovat. I vnější podmínky, především příznivá ekonomická situace, tomu nahrávaly. A z tohoto dlouhodobějšího pohledu, při předpokladu, že úhrnná plodnost zůstane na hodnotě kolem 1,7, byl rok 2021 výjimečný, poněvadž v něm došlo z úrovně stabilizované poslední tři roky, z těch 1,7, ke skokovému nárůstu na 1,83. Takže jedno z možných zdůvodnění, proč v roce 2022 došlo k tak prudkému poklesu na 1,66, je skutečně takzvaný kompenzační pokles. Vracíme se kousek pod průměr 1,7.

Krátká: Částečně souhlasím, částečně nesouhlasím. Důležitá okolnost, která tu nezazněla, je sčítání lidu z roku 2021, na jehož základě byl upraven, totiž snížen počet plodných žen. Tímto zpřesněním jsme v uvozovkách přišli o 60 tisíc žen v reprodukčním věku. Z roku na rok. A když se na to podíval předseda České statistické společnosti Ondřej Vencálek, logicky mu vyšlo, že úhrnné plodnosti byly v předchozích letech podhodnoceny. Tedy že číslo 1,71 z roku 2020 mělo správně být 1,77, a tedy že nárůst v roce 2021 na 1,87 není ani tak velký, ani tak překvapivý.

Chápu to správně, že pokud by úhrnná plodnost do roku 2020 byla ve skutečnosti vyšší, než jakou statistici odhadovali, nebude jednak nárůst plodnosti v roce 2021 tak strmý, jednak ale pokles od ledna 2022 bude o to záhadnější?

Krátká: Ano. Jistá část toho poklesu je nepochybně dána tím, že nám ubylo žen v plodné skupině, ale druhá část je z našeho pohledu, pohledu Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků Smis-lab, způsobena dalšími faktory. A ty je potřeba prošetřit.

Paní docentko a paní poslankyně, trváte dál na úhrnné plodnosti 1,71 za rok 2020?

Kocourková: Tak ony se uvažují obě ty hodnoty. Samozřejmě je to jeden z možných faktorů, ale nic tak zásadního. Z mého pohledu větší chaos v číslech způsobí, že se do skupiny žen v reprodukčním věku loni začaly přičítat i nově příchozí Ukrajinky. Oba ty faktory – upravená úhrnná plodnost a ukrajinská vlna – nám dávají dostatek možností dohadovat se o přesných číslech, ale co je jasné: delší dobu jsme měli v Česku růst, očekávala se úhrnná plodnost kolem 1,7. Vývoj od začátku loňského roku však ukazuje na přítomnost jasně negativních faktorů, které způsobují pokles úhrnné plodnosti. Takže se nám budou sčítat klesající počet žen v reprodukčním věku a do budoucna hrozivý propad úhrnné plodnosti. Loni se narodilo 99 tisíc, s ukrajinskými dětmi lehce přes 100 tisíc dětí. Nelze vyloučit, že do dvou tří let můžeme spadnout k hodnotě 1,5, a tím pádem k počtu živě narozených dětí hluboko pod 100 tisíc ročně.

Krátká: Už letos spadneme na 90 tisíc dětí, pokud ten rok bude pokračovat, jak začal.

Jsou v demografii tak velké změny trendu, jaký jsme zažili loni a zažíváme letos, normální, nebo za takovým výkyvem musí být nějaký externí vliv?

Kocourková: Sám samozřejmě tušíte, že normální nejsou. Pojďme se bavit o tom, co za tím propadem může být. Nabízejí se různá vysvětlení. Jde o počet živě narozených dětí v roce 2022, které pocházejí z koncepcí od března 2021. Co všechno mohlo vstupovat do hry a, protože převážná část narozených dětí je plánovaná, mohlo ovlivňovat rozhodování rodičů? Zkoumáme jednu hypotézu, kterou máme opřenou o studie z Německa a ze Švédska, kde došlo k úplně stejnému propadu, ovšem z mnohem nižších čísel, oni padali z 1,5 na 1,4. Ta hypotéza praví, že plány na početí mohlo ovlivnit očkování, které se od počátku roku 2021 začalo vyžadovat. Záměrem tehdy bylo, že abyste se mohl zapojit do normálního života, musíte se naočkovat. A když tedy před sebou máte očkování a nevíte, jak by mohlo ovlivnit těhotenství, je z pohledu ženy docela logické absolvovat nejdřív obě dávky a teprve pak se pustit do plánovaného těhotenství. K tomu je také nutné připomenout, že nějakou dobu tehdy panovala nejistota, jestli očkovat těhotné ženy, nebo ne. Takže se domníváme, že očkování mohlo oddálit načasování dětí. Tento faktor byl významný od jara do podzimu 2021.

Ale čísla za konec roku 2022 a za první kvartál 2023 už nevysvětlí.

Kocourková: Nevysvětlí, ovšem v naší hypotéze k načasování vakcíny časem přistupují další faktory, mnohem závažnější než čekání na druhou dávku – ať už je to energetická krize, inflace… A negativní vlivy na porodnost se dále prohlubovaly a stále prohlubují. Zatímco za nárůstem plodnosti v roce 2021 a za jejím poklesem po většinu roku 2022 stojí krátkodobé, nepředvídatelné faktory, s poklesem, který zažíváme teď, už je to jiné. Teď už převažují ekonomické faktory a posiluje vliv ekonomické nejistoty a nově i bezpečnostní rizika. Z pohledu demografa se vlastně česká společnost dostává do podobné situace jako na počátku 90. let. Tehdy taky přišel zlom a s ním jakási hodnotová změna, i tehdy rodiny začaly odkládat narození dětí do vyššího věku.

Ale měly možná větší časový polštář?

Kocourková: Na začátku 90. let prostor k odkládání prvního porodu byl daleko větší. Průměrný věk rodičů při narození prvního dítěte byl 21 let. Od té doby se prodloužil až na 28 let. Což znamená, že prostoru k odkládání prvního dítěte už moc nezbývá, tudíž my demografové dnes sami nevíme, jestli společnost znovu nedospěla na práh jakési nové změny reprodukčního režimu. Mění se podmínky včetně nových technologických výzev, zhoršuje se ekonomická situace, nevíme, jak to ovlivní životní hodnoty mladých lidí. S napětím sledujeme generace, které vstupují do těchto změněných podmínek, tedy zbývající část mileniálů. To jsou ročníky narozené na konci 80. let a v 90. letech. Z nich ti, kdo stihli založit rodinu před dosažením 30 let, kolem roku 2019, 2020, ještě mohli využít příznivé podmínky pro zakládání rodiny. Ještě trval ekonomický růst, ještě se daly získat výhodné hypotéky. Naopak ta část mileniálů, která to do té doby nestihla, bude mít založení rodiny těžší. Je otázka, jak se od sebe budou lišit reprodukční strategie počátečních mileniálů a pozdních mileniálů.

Kdy vy, demografové, získáte jistotu, jestli to byl krátkodobý jev, nebo jestli změna reprodukčních strategií skutečně nastala?

Kocourková: Zajímavá otázka. Nevím. Ještě poměrně nedávno jsme odhadovali, že by to mohlo být dočasné vychýlení. Teď spíš leccos nasvědčuje tomu, že jde o dlouhodobější trend a že se s úhrnnou plodností můžeme zastabilizovat někde kolem úrovně 1,5. Všichni asi chápeme, že inflace, která je s námi už přes rok, bere mladým lidem možnosti si našetřit, že jsou dnes nedostupné hypotéky. Velmi závisí na tom, jak dlouho tyto bariéry před mladými lidmi zůstanou stát.

Němečková: Nedá mi to, musím se ještě vrátit k očkování proti covidu. Mám k dispozici předběžná data z ÚZIS za rok 2022 a musím jednoznačně konstatovat, že obavy, že by vakcína mohla ovlivnit zdravotní stav narozených dětí, se vůbec nepotvrdila. Jak gestační stáří, tak porodní hmotnosti novorozenců narozených neočkovaným i očkovaným matkám jsou naprosto srovnatelné. Samozřejmě to, co říkala paní docentka, že někdo mohl odložit plánované těhotenství a nejdřív se naočkovat, vliv mít mohlo. Určitě nějaký vliv měla i rostoucí inflace, drahé energie a stoprocentně válka na Ukrajině. Když máte válku za rohem, tak to ochotu mít děti asi ovlivní, že.

Paní Krátká, souhlasila byste s tím, že v podstatě nejsou rozdíly mezi očkovanými a neočkovanými matkami?

Krátká: Naše skupina Smis-lab si také vyžádala data od ÚZIS. Chtěli jsme vědět, kolik matek bylo očkovaných a kolik neočkovaných, za roky 2021 a 2022. Zatím jsme dostali data pouze za rok 2021: událo se 107 tisíc porodů, z čehož 102 tisíce u matek neočkovaných a jen 5 tisíc u matek očkovaných. To nás docela překvapilo, zdálo se nám, že dětí očkovaných matek je velice málo. A tak jsme si sestavili tabulku, do které jsme si vynesli procento naočkovaných žen v populaci za každý měsíc, a porovnali jsme podíly dětí, které by se měly narodit matkám očkovaným a matkám neočkovaným. Za celý ten rok bychom 31 tisíc porodů očekávali od žen naočkovaných a 77 tisíc od nenaočkovaných. To jest nenaočkované matky splnily, dokonce překročily plán, zatímco matky očkované v uvozovkách plán nesplnily, a to významně. Ano, do značné míry to může být způsobeno tím, co jste říkaly, postojem: Nechám se naočkovat, a pak teprve počnu. Ale jak velká ta míra je?

Paní poslankyně, je to pro vás argument?

Němečková: Poslední data, která mám od ÚZIS já a která jsou, jak už jsem říkala, za rok 2022, říkají, že toho roku se neočkovaným ženám narodilo přes 53 tisíc a očkovaným 45 tisíc dětí.

Takže podíl neočkovaných a očkovaných rodiček loni byl 55 ku 45. Víte někdo, jaký byl v reproduktivním věku podíl obou skupin?

Krátká: Pokud se nepletu, tak pouze jedna čtvrtina žen zůstala neočkovaných. A přesto tedy máme od neočkovaných žen i loni dětí víc. My když jsme viděli ten nepoměr, připomínám, že v datech za rok 2021, jsme zkoumali dál a jistili jsme, že neexistuje žádná klinická studie, která by prospektivně sledovala, jaký vliv očkování na ženy má. Není dokončena studie Pfizeru. Ohlášeno bylo ještě dalších sedm studií, z žádné dosud nejsou data. Samozřejmě vás to nutí k zamyšlení, jestli zrovna toto očkování opravdu bylo v pořádku a jestli nemá negativní vliv na výsledek těhotenství.

To je docela brizantní hypotéza.

Kocourková: Hypotéza, kterou bychom mohli testovat, ale pokud bylo řečeno, že žádné výsledky dosud nejsou, tak mi přijde docela rizikové takovou hypotézu takhle vypouštět. Dokud studie nejsou hotové, není vědecky správné je vyhodnocovat.

Krátká: Ale nemůžeme zároveň vyhlašovat, že očkování nemá na plod žádný vliv.

Kocourková: To jsem neřekla. Já jako demograf se k tomuto ani nemohu vyjádřit; a nechci vlastně ani pracovat s takovými hypotézami. Jediné, z čeho jsme vycházeli v naší hypotéze my, byl předpoklad logického úsudku, který ty ženy mohly udělat. Nechtěli jsme ani vyvracet, ani potvrzovat hypotézy o vlivu vakcíny na početí. Já určitě nejsem proti tomu, aby se to zkoumalo, je dokonce velmi relevantní to zkoumat. Jen bych byla velmi opatrná s rychlými závěry.

Krátká: A já říkám, že vakcína je jeden z faktorů, které je třeba sledovat. My totiž žijeme v představě, že očkování nemá negativní vliv na těhotenství, a přitom zdravotnické agentury nedostaly žádný podklad typu prospektivní nebo zaslepené klinické studie, které by je následně opravňovaly k závěru, že očkování na covid je bezpečné a že těhotné ženy mají proti covidu být očkovány. Nikdy dřív se těhotné ženy neočkovaly ještě v testovací fázi vakcíny. Až teď.

Paní Němečková, jste politička vládní strany. Naše ministerstvo zdravotnictví vakcínu proti covidu oficiálně doporučuje v jakékoli fázi těhotenství.

Němečková: Ano, stále je doporučená. A já nemám žádné informace, že by ty vakcíny byly nebezpečné. Dokud nebudeme mít informaci, že tato vakcína je nebezpečná – a zatím tomu nic nenasvědčuje –, nedává mi ani smysl měnit oficiální doporučení. Samozřejmě nejsem schopna hodnotit, jestli vakcína nesnižuje plodnost, zato můžu hodnotit, že se oběma skupinám matek rodily děti srovnatelné. Pokud jde o potratovost, ta mírně klesala, ani v tomto ohledu tedy nemůžeme říct, že by vakcína škodila. Dokonce i u asistované reprodukce jsou počty cyklů v relevantní době srovnatelné. Z těchhle všech dat žádný špatný vliv vakcíny na porodnost nevyplývá. A nedokončené studie bych podobně jako paní docentka zatím nebrala do úvahy.

Není fakt, že studie pořád nejsou dokončené, spíš argument, aby se oficiální politika státu změnila a aby ministerstvo do chvíle, než budeme znát výsledky studií, očkování těhotným ženám nedoporučovalo?

Němečková: Vycházíme z doporučení odborných společností, a pokud odborná společnost něco doporučí, nemáme důvod se domnívat, že to je špatně. Vždycky předpokládám, že každý lékař udělá maximum pro svého pacienta, a kdyby vakcínu považoval za nebezpečnou, prostě ji nebude doporučovat. Odborné společnosti aspoň já vnímám skutečně jako garanty odbornosti. V tomto případě mám na mysli jak vakcinologickou společnost, tak i gynekologicko-porodnickou společnost. I kdybychom připustili, že vakcinologická společnost může mít důvod tu vakcínu nějak nadprůměrně tlačit, gynekologická společnost nemá ani teoreticky důvod doporučovat něco, co by pro dítě a matku bylo škodlivé. Ona je to asi otázka i na pana ministra Válka. Kdyby ministerstvo mělo nějaké pochyby, asi by už nějaké změny učinilo. Nevím, že by pan ministr změnil názor.

Krátká: Ještě k těm studiím: Pfizer v únoru 2021 rozjel studii na těhotných ženách, v níž měl skupinu očkovanou placebem a skupinu očkovanou vakcínou. Účelem studie bylo porovnat zdravotní stav maminek v průběhu těhotenství, jestli jim nenastaly zdravotní komplikace, a zadruhé vyšetřovat zdravotní stav dětí do dvou měsíců od porodu. Po Pfizeru bylo zahájeno několik dalších studií, včetně Moderny a Astra Zeneky, které sledují vývoj těhotenství u očkovaných žen a vývoj dětí v prvních šesti měsících. Co je zarážející a vysoce atypické: u žádné z těchto osmi studií nejsou zatím k dispozici nejen celková, ale ani průběžná data. Takže zdravotnické agentury povolily očkování těhotných žen pouze na základě očkování běžné populace. Netvrdím, že očkovaná žena nemůže porodit zdravé dítě a mít bezproblémové těhotenství. Ale u jistého malého procenta žen může po očkování dojít k problémům v těhotenství. A dokud nemáme dokončeny tyto prospektivní studie, nevíme, jak velké to procento žen je, a nevíme, jaké typy komplikací jim hrozí. To je problém, který se mohl projevit i poklesem porodnosti. Imunitní systém má být v imunologické rovnováze, aby těhotenství proběhlo v pořádku. Nějaký vliv má na něj jak očkování a přeočkování, tak covid. Všechno jsou to stimuly pro imunitní systém, každý z nich může narušit rovnováhu v děloze.

Němečková: Máte pravdu, a tady chci právě zdůraznit, že bychom měli brát v úvahu i nebezpečí covidu pro těhotnou ženu. Jestli očkovat, nebo jestli skončit s těžkým průběhem covidu na ARO, což jsme u těhotných žen taky viděli... Když uvážím všechna pro a proti, bylo očkování samozřejmě benefitem.

Krátká: Paní poslankyně, tušíte, kolik těhotných žen u nás mělo těžký průběh covidu? Odpověď by mohla být velmi důležitá, infekce může těhotnou ženu samozřejmě oslabit. Ptala jsem se v Motole, tam měli v letech 2021 až 2022 kvůli covidu hospitalizovaných těhotných žen asi 40.

Němečková: V naší fakultní nemocnici v Ostravě to byly také desítky, ale celostátně nevím. Bylo by zajímavé to zjistit.

Kocourková: Jak poslouchám naši debatu, ptám se: Máme ještě vůbec nějaké případy těhotných žen, které by se teď nechaly očkovat na covid? Mě víc trápí jiná věc: do jaké míry nás zajímají ty ženy, které děti neměly, a jestli náhodou nemají nadále problém s početím. Neboli teď už mě víc zajímá efekt očkování na budoucí plodnost. Nemáte jako imunoložka nějaké náznaky, že třeba očkováním došlo k narušení imunity? To je z mého demografického pohledu v tuto chvíli mnohem zásadnější než řešit, jestli dnes ještě stát doporučuje těhotným se naočkovat, když víceméně všechny, které se naočkovat chtěly, dávno naočkované jsou. Dnes by byly namístě studie o tom, jestli náhodou u očkovaných žen není větší prodleva při početí dalšího dítěte.

Krátká: Všechny tři máme myslím společný cíl, a to aby se plodnost stabilizovala, respektive aby neklesala tak rychle. Že nějak klesat bude, víme všechny. Imunologická porucha bývá příčinou zhruba u šesti procent neplodných párů. My se imunologické poruchy snažíme léčit, tak aby ty neplodné páry děti ještě mohly mít. A nemůžeme si dovolit ten luxus, abychom ztráceli další a další páry něčím, co by jim mohlo naopak zdravotně uškodit. Mám obavu, že určitá, malá část populace se vakcínou mohla dostat do problémů, a to i časových. Když holka nemůže otěhotnět několik let, začala s tím řekněme ve třiceti a v pětatřiceti ještě neotěhotněla, bude najednou to zbývající okno strašně malé na to, aby vůbec měla jedno dítě, natož dvě tři. Proto by se eventuální souvislost mezi očkováním a neplodností měla vyšetřit, minimálně jako poučení propříště. Tady se opravdu bez toho, že bychom měli randomizované studie, začala do těhotných žen píchat vakcína půl roku poté, co byla použita na obecnou populaci.

Němečková: Ano, je to pravda, začala se píchat bez studií. Ale byla to celosvětově mimořádná situace, v tu chvíli jsme neměli jinou možnost. Myslím, že ta vakcína zachránila hodně životů. Taky jsem zvědavá na studie, až budou dokončeny, jestli nám nějakou souvislost potvrdí, nebo vyvrátí. Ale mezitím bych se zaměřila na obecnou podporu vyšší plodnosti do budoucna. Aby si mladé rodiny mohly dovolit bydlení, aby u nás bylo víc předškolních zařízení. Pro děti do tří let téměř neexistují. Pokud je žena nucena volit mezi početím a mezi kariérou, není to jednoduchá volba. A na to by se teď měl stát zaměřit: jak pomoci ženám, které chtějí děti, nevzdávat kariéru.

Kocourková: Teď bych neviděla spásu jen ve státní rodinné politice. Mluvili jsme o jisté podobnosti dneška se začátkem 90. let. V 90. letech byla jistá naděje, pocit, že když si utáhneme opasky, bude líp. Současně se k nám rozšířily nové hodnoty ze Západu: posílený individualismus, důraz na sebeuplatnění. Mladí se hodně zajímali o studium, o cestování, podnikání, pracovali na sobě a chtěli něco vybudovat. Panovala představa, že má cenu snažit se a že za deset let se budeme mít jako na Západě. A taky se to postupně zlepšovalo. Když srovnám podmínky, za jakých jsem měla děti (v letech 1999 a 2002), a podmínky dnešních matek, musím konstatovat, že ony jsou na tom nesrovnatelně lépe. Jenže dnes zas přicházíme o jistoty, kde, co přesně je ta naděje, cíl, ke kterému se mladí mají upnout.