Dva z hlavních adeptů na vládu v krajích do roku 2020 – ČSSD a ANO – mají plány dalekosáhlých reforem ve zdravotnictví a právě v regionech s tím mohou začít. Jeden i druhý plán hrozí, že strhne zdravotní systém, který se propracoval na západoevropskou úroveň, zpátky na úroveň Polska, Slovenska nebo Maďarska.

Zdejší zdravotnictví je třinácté nejlepší v Evropě, těsně za Francií a Rakouskem a zřetelně před Velkou Británií. Ve státech středovýchodní Evropy jsme výjimkou, s odstupem se Čechům podobají jen Slovinci a Chorvati. Ostatní země Visegrádu jsou v široce citovaném srovnání stockholmské spotřebitelské organizace EHC úplně jinde. Slovensko je čtyřiadvacáté, Maďarsko sedmadvacáté, Polsko třicáté čtvrté.

Studie EHC těžko hledá vysvětlení, jak je vůbec možné, že v kvalitě a dostupnosti zdravotní péče Češi stíhají nejvyspělejší průmyslové státy. „Francouzské zdravotnictví bylo před deseti lety evropským šampionem a dnes je na jeho úrovni Česká republika,“ podivují se experti ze Stockholmu. „Systémy České republiky a Estonska fungují překvapivě dobře („surprisingly well“), když přihlédneme k nízkým zdravotnickým výdajům,“ dodávají o něco později. Nakonec nabízejí jako vysvětlení dva důvody: „Zdravotní systém si udržuje základní stabilitu a zbavil se korupce. Na středovýchodě Evropy je to vzácné,“ stojí ve zprávě EHC.

To by šlo říct i jinak: zdejší zdravotnictví sice zažilo v posledních deseti letech několik pokusů o reformu. „Úspěšní“ reformátoři ovšem byli na Slovensku nebo v Maďarsku, v Česku naštěstí nikdy neprosadili svou – a výsledkem je tolik chválená stabilita. Ze srovnání s průkopníky slepých uliček ve zbytku Visegrádu proto vychází několik obecných pravidel, jichž by se měli správci zdravotnictví držet.

Zhoubné reformy Východu

S první důležitou křižovatkou se středovýchodní Evropa musela vypořádat hned po pádu komunismu. Obě země bývalého Československa tehdy neudělaly chybu a během odstátnění strnulých zdravotnických systémů svěřily financování péče více pojišťovnám. Tím se zdvojnásobily dosavadní výdaje, a dokázaly tak zaplatit dosud nedostupnou péči. Tuto možnost nevyužily Polsko a Maďarsko, které chtěly ušetřit a spokojily se s jednou velkou zdravotní pojišťovnou. Poučení je zřejmé. Spojit všechny pojišťovny do jednoho ústavu může způsobit problémy.

Počátek století přinesl období liberálních reforem, v nichž byl průkopníkem slovenský ministr Rudolf Zajac. Přinesl dokonce privatizaci pojišťoven, která Slovensko přivedla do současných problémů. Téměř polovina Slováků je hlášena u dvou soukromých pojišťoven, jež dostaly možnost účtovat zisk, a vyvádět tak ze systému vysoké částky. Důsledně proto šetří na výdajích za zdravotní péči a Všeobecná zdravotní pojišťovna řízená státem sama nestihne uhradit nároky nemocnic. Vládě nezbývá než nemocnice každé tři roky oddlužit, a tím prohlubovat spirálu věčného zdravotnického deficitu. V tom už se teď Slováci neliší od Poláků a Maďarů, Češi naopak utekli čertovi z lopaty, protože ministr Tomáš Julínek (ODS) stejný privatizační model neprosadil.

Chronická krize nemocnic Visegrádu poukázala na další důležité pravidlo: velké zdravotnické ústavy jsou klíčovým prvkem celého systému, ostatní provozovny včetně všech ordinací, diagnostických center a specializovaných klinik je pouze doplňují. Význam velkých nemocnic se dál zvětšuje, jak prokazuje nejlepší evropské zdravotnictví v Nizozemsku. Patnáctimilionový národ vyjde se stovkou velkých nemocnic (a třiceti specializovanými klinikami), které nabízejí nejméně deset specializací včetně kardiologie. Když však nemocnice nefungují dobře, třeba když jsou hluboce zadluženy a musí pacienty odmítat, přestává fungovat celé zdravotnictví.

Další spornou reformu podnikl v roce 2013 maďarský premiér Viktor Orbán, vydal se přitom opačným směrem než Slováci. Zdravotnictví znovu zestátnil, což obnášelo, že vláda převzala úplnou kontrolu nad zdravotní pojišťovnou a převzala všechny soukromé, městské i krajské nemocnice. Nemocnice oddlužil a poslal do nich státní manažery.

Kvalitní péče byla do té doby dostupná jen s pomocí úplatků, proto premiér slíbil, že s nimi zatočí. Kdo by chtěl platit zdravotníkům ze svého, mohl požádat o péči v soukromých luxusních klinikách, kde se platilo pouze na dřevo, případně využívalo soukromé připojištění. Aby se tento sektor dobře rozjel, hradila vláda soukromníkům investice.

Orbán mimoděk vytvořil třístupňové zdravotnictví. Vznikly kliniky pro bohaté, běžní příslušníci středních tříd nadále spoléhají na úplatky ve státních nemocnicích. Jejich nezbytnost potvrdily podle deníku Pester Lloyd průzkumy, podle nichž sedmdesát procent Maďarů úplatky oceňuje jako jedinou možnost, jak se dostat ke zdravotní péči. Kdo nemá na úplatky, je odkázán na nekonečné čekání. Spirálu zadlužení nemocnic se nepodařilo zastavit, loni stát oddlužil ústavy částkou odpovídající šesti miliardám korun. Maďarsko se proto stalo oblíbeným příkladem nefunkčního zdravotnictví.

Experiment osvíceného vladaře

V Česku zkoušel návrat přímé státní kontroly do zdravotnictví už v roce 2006 ministr David Rath (ČSSD) svým plánem na neziskové nemocnice. V tehdejší Paroubkově vládě se proti postavili koaliční lidovci i Unie svobody, s pomocnou rukou komunistů však Rath prosadil svou a zastavil ho až Ústavní soud. Dnes Rathův model jako přes kopírák opakuje Svatopluk Němeček (ČSSD).

Neziskové nemocnice nejsou v Evropě obvyklé. Například Němci, Rakušané i Švýcaři provozují nemocnice jako obchodní společnosti. V Rakousku ovšem vlastní všechny s pár výjimkami spolkové země, ve Švýcarsku kantony. Německé spolkové země dávají široký prostor ostatním vlastníkům. Některé okresní nemocnice a převážnou většinu malých ústavů s jedním až čtyřmi obory předaly církvím, Červenému kříži a soukromým řetězcům, z nichž největší jsou Rhön Klinik, Asklepios a Helios. Spolkové země si zachovávají kontrolu tím, že na dva nebo čtyři roky schvalují zdravotnický plán, kde po dohodě s ostatními vyjasní, jakou specializaci mají jednotlivé špitály pokrýt.

Rozprodeji nemocnic se Německo vyhnout nemůže. Například ve čtyřmilionové spolkové zemi Sasko mají pacienti k dispozici čtyři velké nemocnice a dalších třináct, jež nabízejí služby na úrovni menší holandské nemocnice. Na zdravotnických výdajích se však podílí ještě dalších padesát malých nemocnic (nepočítaje psychiatrické kliniky), které nabízejí málo specializované služby a často musí vážné případy odesílat do větších klinik. Z pohledu saského zdravotnictví nehrají klíčovou roli, rušit se však nesmějí kvůli hněvu místních občanů a zbývá jen privatizace. Od soukromníků nebo církví se dá čekat, že nemocnice předělají na specializované kliniky s nabídkou doplňkových služeb od rehabilitací přes psychiatrii ke specializovaným chirurgickým klinikám. Cesta k holandskému zdravotnictví je přesto daleká a kromě úspor vyžaduje také investice.

Ve srovnání se Sasy stojí Češi před obdobným, jen o něco menším problémem. Provozují 140 nemocnic, ze kterých má polovina nejvýše čtyři specializace. Být to v Holandsku, těch sedmdesát větších by po nezbytné modernizaci stačilo. Přímočaré řešení na likvidaci části nemocnic nabídl svého času Rath a dnes ho následuje Němeček. Do voleb v říjnu 2017 může vzniknout páteřní síť nemocnic. Fakultní kliniky a další ústavy ve vlastnictví státu se tam zařadí automaticky, ostatní musí ministra požádat. Nařízením shora vznikne kasta vyvolených nemocnic, jež budou mít zaručené smlouvy s pojišťovnami a s tím i další výhody. Němeček třeba nabízí, že nebudou muset platit daň z příjmů právnických osob.

Ministr se může odvolávat na Nizozemsko, protože přístup do páteřní sítě povolí pouze nemocnicím, které se přemění na neziskové organizace. Nemocnice tam opravdu fungují výlučně v neziskovém režimu, současný model ovšem vznikal desítky let. Němeček v roli osvíceného vladaře to chce stihnout jediným zákonem. Jeho plán proto víc než Nizozemsko připomíná Orbánovu reformu východoevropského typu, kde víc než o blaho pacientů jde o pokus státu obnovit po polistopadovém výpadku moc nad zdravotnictvím a o snahu politiků získat kontrolu nad financemi.

Neziskovky jsou podle Němečkova návrhu ke všemu experimentem. V Nizozemsku spravuje neziskové nemocnice fond, kde mají své zástupce obce, lékaři i pacienti, klíčovou koordinační roli hraje stejně jako v rakouských nemocnicích zemská samospráva. V Česku se s fondy nepočítá, nemocnice zůstanou i nadále státní, krajské, nebo soukromé, stačí jen, že změní právní formu a slíbí, že zisk investují zpátky do provozu. Pro kraje a soukromníky bude nepříjemné podřídit se ministerskému verdiktu. Ještě podivnější je snaha zavádět neziskový režim u státních nemocnic. Dnes účtují v režimu příspěvkových organizací a neziskové jsou tak jako tak. Proč je tedy složitě měnit? Autoři zákona to vysvětlují různými výhodami, které zlepší jejich situaci. Třeba dostanou možnost odepsat ztrátu a zaúčtovat ji do nákladů, nebudou muset platit ani daň ze zisku. Hlavní rozdíl oproti současnému stavu však bude v tom, že ministr posílí kontrolu nad jejich majetkem.

Státní příspěvkovou organizaci ani tu nejmenší část jejích nemovitostí nejde prodat bez souhlasu parlamentu, kde je ovšem taková operace předem vyloučena. U krajských příspěvkových organizací platí totéž, jenom místo parlamentu musí souhlasit krajské zastupitelstvo. Pokud se z nemocnic stanou neziskové organizace, zákaz prodeje bude možné obejít. „O změně právní formy rozhoduje zřizovatel příspěvkové organizace,“ píše Němeček v šesté části navrženého zákona. Stejný zřizovatel, tedy ministr nebo hejtman, pak dostane možnost nemocnici či její majetek dlouhodobě pronajmout. Může také neziskový režim v nemocnici zrušit a pak ji třeba celou prodat.

Ušetřit a poslat Hartenbergu

Ve středoevropském prostoru vede posílení státu k úpadku zdravotnictví, Němeček však používá argument, že není jiná možnost, pokud nechceme, aby zdravotnictví ovládli miliardáři v čele s ministrem financí Andrejem Babišem, přesněji řečeno investiční fond Hartenberg, do nějž Babiš vložil pět miliard korun. Jeho správce Jozef Janov z nich nestihl utratit ani třetinu a v médiích se netají tím, že vedle ovládnutí byznysu s reprodukční medicínou a nákupu dvou poliklinik má zájem i o nemocnice. Dnes nejsou k mání a existuje jediná schůdná možnost. Babišovo hnutí ANO ovládne důležité kraje a rozhodne o prodeji nemocnic Hartenbergu. Němeček tvrdí, že převedením krajských nemocnic na neziskovky zabrání právě tomuto scénáři.

Babišův manažer Janov opravdu v deníku Aktuálně.cz doporučil plošnou privatizaci. Jednomu kraji stačí jedna páteřní nemocnice, v ostatních by soukromníci nabízeli efektivní péči ve vybraných oborech. Tím se nechce napodobit úsporný saský scénář, ale vyvést ze zdravotnictví miliardy podle slovenského vzoru. Už dnes obírají soukromníci nemocnice o zisky tím, že od nich přebírají výnosné aktivity, vedle Babišovy reprodukce třeba specializované ortopedické kliniky, dialýzy ledvin nebo zobrazovací techniku, to by se napříště mělo stát masovým jevem.

Babiš privatizaci podporuje vyvoláváním katastrofických nálad. Ve dva týdny starém dopisu prezidentovi České lékařské komory Milanu Kubkovi prohlásil, že se zdravotnictví v současné podobě nedá udržet. „Chybí základní manažerské postupy,“ postěžoval si ministr a doporučil rušení nemocnic. Podrobněji svou vizi představil při krajské kampani. Nejdříve by stát přestal platit za své pojištěnce, tedy za děti, důchodce a nezaměstnané. Pojišťovny by tím přišly o čtvrtinu příjmů, tj. o 60 miliard ročně, a musely by významně omezit péči. Lidé by se však mohli na kvalitnější péči připojistit, a tím umožnit rychlejší rozvoj soukromých klinik.

Dvě strany jedné mince

Babiš rezolutně odmítá neziskové nemocnice, nemá k tomu ale důvod – kromě osobního nepřátelství s Němečkem. Oba dva prosazují jeden z rozměrů maďarské reformy, která předpokládá posílení role státu a podporu soukromých klinik v rámci vícerychlostního zdravotnictví. Proto není divu, že se jejich plány protínají.

Němeček chce zrušit příspěvkové organizace a dá se mu věřit, že to kvůli Babišovi opravdu nedělá. Má však blízko k jinému magnátovi, Tomáši Chrenkovi, kterého například urputně hájil před výtkami kontrolorů Nejvyššího kontrolního úřadu. Chrenek ovládá značnou část zdravotnictví na severní Moravě a ve Slezsku, další expanze však je nemožná, dokud se nemocnice Moravskoslezského kraje nezmění z příspěvkových organizací na akciové společnosti, případně neziskovky. Stejný model přesto může po ovládnutí krajů použít také Babiš.

Tuzemské zdravotnictví musí zlepšit nabídku, aby byly nejmodernější terapie co nejdostupnější ve všech regionech. Nepotřebuje ovšem revoluční změny, které mohou rozvrátit nebývale funkční systém jen za tím účelem, aby z něho vyvedly miliardové zisky mocným řetězcům. Zdravotníci odvrátili už řadu takových pokusů, dnes však nastává kritická situace, protože revoluce přichází ze dvou stran.