Inspiraci, jak zlepšit zdravotnický systém, hledal loni v červenci tehdejší ministr Leoš Heger v prostějovské centrále koncernu Agel. Návštěvu si pochvaloval slovy: „Zjistil jsem, jak jsou v zisku, zatímco v jiných krajích jsou nemocnice ve ztrátě. Veškeré poznatky byly velmi zajímavé.“ Detaily svých objevů nezveřejnil, místo něj to učinil Nejvyšší kontrolní úřad, který letos v červnu dokončil kontrolu České průmyslové zdravotní pojišťovny. V neveřejném protokolu o kontrole, do kterého měl Týdeník ECHO možnost nahlédnout, se na příkladech ukazuje, v čem tkví tajemství úspěchu zdravotnického řetězce Agel.

Nejde o pozitivní zprávu ani o dobrý příklad pro ostatní. Spíše se potvrzují obavy, které publikoval už v roce 2009 ředitel jihlavské nemocnice Lukáš Velev. „Správní rady a managementy pojišťoven budou usměrňovat miliardy z veřejného zdravotního pojištění do řetězce vybraných zařízení. Jedná se především o Chrenkovu síť zdravotnických zařízení Agel,“ napsal Velev. Podle NKÚ může Agel vydělávat na vyšších úhradách od Průmyslové pojišťovny.

Důvod, proč by měla Průmyslová pojišťovna Agel zvýhodňovat, nemusí být podle Veleva nutně prospěch pacientů, nějakou roli mohou hrát také personální vztahy Agelu a Průmyslové pojišťovny. Tři čtvrtiny akcií Agelu patří Tomáši Chrenkovi, který ovládá Třinecké železárny. Firma nominovala do správní rady Průmyslové pojišťovny čtyři členy, dalšími dvěma členkami jsou manažerka bezpečnosti firmy, která pro železárny pracuje, a manželka jednoho z manažerů železáren. Pojišťovna střet zájmů neřeší, její představitelé pouze v médiích opakují, že „žádné personální propojení neexistuje“.

Roční výdělek přes půl miliardy

Roční zisk Agelu se drží nad půlmiliardou, většinu této částky obvykle zajistí tři instituce ze severní Moravy a Slezska. Špičková nemocnice Třinec-Podlesí zaměřená na kardiologii a dodavatel zdravotnického materiálu Martek Medical vydělají zpravidla 150–200 milionů korun, dodavatel léků Repharm 100 milionů. O zbytek se podělí dalších devět nemocnic, které k zisku přispějí částkami maximálně v řádu desítek milionů, ale také tím, že odebírají zboží od Marteku a Repharmu.

Stabilní zisk umožňuje očividná přízeň zdravotních pojišťoven. Podle ministerstva zdravotnictví zvýšily v letech 2010–2013 pojišťovny své platby všem nemocnicím pouze o čtyři miliardy korun, z toho polovinu dostaly fakultní a polovinu soukromé nemocnice. Agel v té době zvýšil výkony o 1,6 miliardy. O polovinu nárůstu se zasloužilo ovládnutí krajské nemocnice v Novém Jičíně, zároveň pojišťovny přidávají v průměru o 300 milionů ročně.

Jak je možné, že pojišťovny zvyšují platby jedné nemocnici nebo řetězci v období, kdy ministři zdravotnictví nařizují úspory a kdy většina zdravotníků musí vydržet s omezeným rozpočtem? Právě na takovou otázku odpovídá v případě Průmyslové pojišťovny neveřejný protokol z kontroly NKÚ.

Mimořádná smlouva pro jednoho

Kontrola se zaměřila na to, jak Průmyslová pojišťovna platí kardiologické centrum Nemocnice Podlesí. Zájem je pochopitelný, na kardiologii se dalo v té době nejvíce vydělat. Centrum v Podlesí mělo opravdu mimořádné zacházení. Pojišťovna například stanovila v roce 2010 ostatním osmi kardiologickým centrům v republice paušál, který nesměly překročit. Kardiologové z Podlesí mohli spoléhat na smluvní dodatek, podle kterého jim pojišťovna za každý výkon zaplatí tzv. balíčkovou cenu. Protože se dodatky ke smlouvám obvykle podepisují až koncem roku, tak bylo teoreticky možné, že pojišťovna prostě zaplatila všechny výkony, které zdravotníci stihli. Vstřícnost pojišťovny zdůrazňuje fakt, že za implantaci šedesáti defibrilátorů na podporu slabého srdce nebyla určena maximální cena. V roce 2011 opakovala Průmyslová pojišťovna stejný postup, na cenu defibrilátorů však strop stanovila. Úroveň 850 tisíc za jeden výkon ovšem byla v té době mimořádně vysoká.

Tento postup zřejmě zajistil, že z osmi tuzemských center získala třinecká nemocnice třetinu výnosných kardiologických výkonů placených Průmyslovou pojišťovnou, více než dvě blízké fakultní nemocnice v Ostravě a Olomouci dohromady. To se udrželo i v letech 2012 a 2013. „Ceny Nemocnice Podlesí tehdy byly nižší než v ostatních centrech,“ vysvětluje postup pojišťovny její mluvčí Elenka Mazurová bez udání přesných čísel. Finanční detaily své kontroly odmítá komentovat také NKÚ.

Nepovolené experimenty

Kardiologové z Podlesí nemuseli při svém rozvoji sázet pouze na běžné výkony, ale mohli se bez omezení pouštět i do speciálních zákroků. Například v roce 2011 Průmyslová pojišťovna slíbila, že zaplatí 50 implantací aortální chlopně po 600 tisících korunách. Tím Třinec předběhl zbytek republiky. Například pražské nemocnici IKEM zaplatí všechny pojišťovny zhruba 20 implantací za rok, nemocnici v Motole jen deset. Zpravidla přitom platí do půl milionu.

Průmyslová pojišťovna hradí Nemocnici Podlesí každoročně několik milionů dokonce za tzv. uzávěry ouška a renální implantace. Jde o experimentální výkony, které se podle rozhodnutí odborných společností smějí provádět jen na univerzitních pracovištích v rámci výzkumu a nesmějí být hrazeny ze zdravotního pojištění.

Ideální podmínky v Nemocnici Podlesí podtrhuje také smlouva z roku 2011, podle níž mohou lékaři účtovat libovolný objem kardiologického materiálu (stentů a katetrů). Skutečně tehdy utratili o šest milionů, tedy o třetinu více než rok předtím. Pojišťovna se hájí s tím, že nejde o výjimku. „Uzavíráme takové dohody i s fakultními nemocnicemi,“ tvrdí mluvčí Mazurová.

Endoprotézy a tajemné bonusy

Personálně blízká pojišťovna posílá řetězci Agel také další lukrativní pacienty, například v ortopedii. V Moravskoslezském kraji předloni zaplatila nemocnici Agelu v Novém Jičíně 190 endoprotéz. Na dalších 160 endoprotézách vydělala Karvinská hornická nemocnice, která sice Agelu nepatří, společně s ním však provozuje v Karviné polikliniku. Fakultní nemocnice v Ostravě měla jen 120 endoprotéz.

V roce 2013 expandovala Průmyslová pojišťovna i do Olomouckého kraje a také tam dostaly nemocnice pod kontrolou Agelu (Šumperk, Prostějov, Přerov) při výnosných ortopedických operacích přednost před fakultní nemocnicí v krajském městě.

Podle NKÚ mohla pojišťovna operace přidělovat podle vlastního uvážení, bez ohledu na čekací listy, protože ani totální endoprotézy nehradila v rámci každoroční paušální dotace, ale opět v rámci tzv. mimořádných balíčků.

Kontrolní úřad popisuje i případ, který může vysvětlit, proč řadové nemocnice Agelu nemají skoro žádný zisk a proč vydělávají firmy Martek Medical a Repharm, které jim dodávají materiál a léky. V roce 2012 vyúčtovala firma Martek Medical 360 poukazů na zdravotnické pomůcky, například vozíky, speciální kočárky nebo berle. Zpravidla přitom účtovala maximální cenu, kterou určuje Všeobecná zdravotní pojišťovna, případně se od ní odchýlila jen o několik haléřů. Pouze v sedmnácti případech zaplatila pojišťovna částku nižší o několik korun.

Maximální povolené ceny za materiál účtují pojišťovnám pravidelně všechny nemocnice. Tato praxe se jim vyplatí, protože jim dodavatelé část zaplacené sumy vracejí v bonusech a pojišťovny takové „tahání peněz“ ze systému tolerují. V případě, že maximální ceny platí nemocnice dodavateli ze stejného koncernu, pak není důvod, aby dodavatel vracel bonusy nemocnicím a nevykázal vyšší zisk.

Bez pravidel

Praxi Průmyslové pojišťovny považuje Nejvyšší kontrolní úřad za nebezpečnou. Základní chybu vidí v tom, že pojišťovna nedodržuje vyhlášky ministerstva zdravotnictví, které každým rokem určují strop, jak se mohou platby nemocnicím a dalším zdravotníkům zvyšovat. Kontroloři připouštějí, že zákon pojišťovnám umožňuje, aby se ministerského předpisu nedrželi a domluvili se s nemocnicemi jinak, ovšem tento postup nemá „transparentní pravidla“ a přináší „značná rizika“ pro státní pokladnu.

NKÚ nepopírá, že v některých případech ignorují ministerskou vyhlášku i jiné pojišťovny, za příklad může posloužit největší VZP, která s pomocí balíčkových cen umožnila vznik největšího českého centra pro robotickou chirurgii v odlehlé Nemocnici sv. Zdislavy u Velkého Meziříčí.  Průmyslová pojišťovna a její vyšší platby pro společnost Agel jsou však očividně slabým místem systému. „Ve srovnání s dříve provedenými kontrolami dosud nebyl zjištěn takový rozsah jiného způsobu úhrady, než stanovily úhradové vyhlášky,“ upřesňuje NKÚ.

Němeček hájí Agel

Zpráva o Průmyslové pojišťovně ukazuje základní chybu systému českého zdravotnictví, při kterém veřejnost nemůže kontrolovat, jestli pojišťovny rozdělují stamiliardy z pojistného tak, aby co nejúčinněji pomáhaly pacientům. Kontrola dokonce naznačuje, že při rozdělování peněz mohou hrát roli úplně jiné důvody, například osobní vztahy mezi pracovníky pojišťoven a nemocnic.

Přesto zástupci vlády na červnovou zprávu NKÚ dosud nereagovali a nechystají se k tomu ani v nejbližší době. Například ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) tvrdí, že v systému je v zásadě všechno v pořádku a žádný významný zásah, třeba nový zákon, nechystá. „Ministerstvo zdravotnictví bude zvažovat změnu právní úpravy v následujících novelizacích příslušných právních předpisů,“ uvedla pouze Němečkova mluvčí Štěpánka Čechová.

V některých zemích, kde zdravotníky platí pojišťovny, dohlíží jménem pacientů na jejich hospodaření nezávislý regulační úřad. Existuje například na Slovensku a jeho zřízení plánoval kdysi také ministr Tomáš Julínek (ODS). Něco takového v Česku není podle ministerstva potřeba, protože hospodaření pojišťoven průběžně sledují kontroly z ministerstva zdravotnictví i financí. Veřejnost se ovšem z jejich závěrů nic nedozví, protože tyto závěry končí u ministrů.

Němeček se jednoznačně postavil i za praxi samotné Průmyslové pojišťovny, „Není v zájmu pacientů, a tedy ani v zájmu ministerstva upírat zdravotním pojišťovnám, aby bonifikovaly ty, kdo poskytují lepší péči,“ vysvětluje Němečkova mluvčí Čechová. Jinak by se staly „uniformními organizacemi“ bez možnosti hledat pro své klienty nejlepší péči.

Nemusí být nic špatného ani na tom, když pojišťovny hradí někomu za stejný výkon vyšší cenu. „V první řadě je nutné zajistit péči pacientům – a to v některých regionech pro pojišťovny znamená nabízet lékařům jinou cenu za výkon než například v Praze či Brně,“ zdůrazňuje Čechová. Ministr respektuje i právo pojišťovny hradit vysoce specializované výkony podle uvážení svých manažerů.

V obsáhlé odpovědi na dotazy Týdeníku ECHO se ministr Němeček vyhnul otázce, jestli se vstřícností Průmyslové pojišťovny pro nemocnice Agelu neztrácejí zbytečně peníze, které se ve prospěch pacientů dají využít lépe. Teoreticky by pro něho nemělo být těžké odpovědět, protože devět let řídil ostravskou fakultní nemocnice a tři roky předtím ještě městskou nemocnici v Bohumíně. S poměry v moravskoslezském regionu, který je základnou České průmyslové pojišťovny i Agelu, je tedy podrobně obeznámen.