Zaniknou dětští lékaři? Budou děti léčit doktoři bez pediatrické kvalifikace? Anebo je to celé bouře ve sklenici vody? Už rok a půl připravuje ministerstvo zdravotnictví novelu, která má pozměnit vzdělávání mladých lékařů – má sjednotit dva pediatrické obory do jednoho. Praktičtí dětští lékaři proti tomuto kroku protestují, bojí se, že bude znamenat konec dostupné primární péče, protože většina lékařů začne sloužit především v nemocnicích. Druhá strana (tedy ministerstvo a příslušná komise) namítá, že to není pravda, protože novela naopak zvýší zájem o obor a vyřeší absenci dětských lékařů aspoň tak, že sníží jejich deficit. Mezi obě strany se přidali rodiče, kteří na podporu dětských lékařů a zachování jejich samostatného studijního oboru spolu s lékaři sepsali petici (podepsalo ji přes sto tisíc lidí), která teď byla předložena ministerstvu. Nad otázkou, co a jak bude dál, se v Salonu sešli Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost, místopředseda téže organizace Ctirad Kozderka, za rodiče přišla Zuzana Opluštilová. Místopředseda České lékařské komory Zdeněk Mrozek své odpovědi doplnil o den později telefonicky, v den setkání měl operační den.

Pokud novela zákona projde, co mě jako rodiče čeká? Změní se nějak mé výhledy v dalších letech?

Hülleová: V první chvíli asi moc ne, pokud pro současné praktiky nebudou nějak upřesněna další pravidla, podle nichž by museli třeba něco dodělávat nebo by jim přibyly nějaké podmínky. To nepředpokládám, takže stávající lékaři dojedou podle stávajících vzdělávacích programů. Pak nastoupí generace lékařů, kteří půjdou do nového oboru. Tento lékař bude vzdělán pro klinickou i terénní pediatrii zároveň, ale v obsahu studia bude mít některé věci osekané a některé vypadnou úplně. Z našeho pohledu praktika dojde k jednoznačnému prodloužení doby vzdělávání o půl roku, a navíc z roku praktické výuky dojde ke zkrácení – přitom nevíme, na jak dlouho. Dneska trvá praxe rok, s chystanou změnou se mluví o třech měsících, dokonce o dvou, někdo by připustil pět měsíců, ale nebude to rok. To znamená, že současný praktický dětský lékař, který se školí a vzdělává, je tři roky v nemocnici a rok v ordinaci a za ten rok se naučí všechny věci, které pro praxi potřebuje znát z jiných oborů, z posudkové činnosti, sociální problematiky, právní problematiky, naučí se rychlou diagnostiku, kterou v nemocnici nepoužívá, naučí se očkování prevence a tak podobně. A toto vše v novém programu bude muset být zkráceno. Stejně tak dojde k redukci pro klinickou pediatrii. Oni se také brání krácení, oni také chtějí zachovat pět let, oni tam mají teď jen měsíc praxe u praktika – a za měsíc se nenaučíte téměř nic. Čili dojde k prodloužení vzdělání, zhorší se vzdělání, protože se v něm něco potřebného zkrátí. A nemyslím si, že se podaří nalákat více doktorů. Lékař udělá atestaci a potom on se bude moct někde uplatnit. A teď je otázka kde, protože nedostatek je v nemocnicích i v terénu.

Mrozek: Fakultní nemocnice neuzavírají vázací smlouvy a tam je nejvíc dětských oddělení. Když se bavím se svými kolegy, tak jejich touha odejít na obvod je po určitém čase velká. Hodně lidí nechce být doživotním zaměstnancem nemocnice, raději by si otevřeli soukromou praxi. Tento argument tedy není tak úplně oprávněný. Vázací smlouvy uzavírají dětská oddělení v okresních a krajských nemocnicích, kde už dětských oddělení není tak moc. Ale stejně se s tím snažíme něco udělat. Nám se vázací smlouvy taky nelíbí. Ale to je na jednání s ministerstvem financí. ​Jinak k úvodní otázce: pro vás jako rodiče by to nemělo znamenat nic negativního. Nadále budou fungovat ambulance praktických lékařů pro děti a dorost, nadále by v nemocnicích měli být dětští lékaři, kteří ošetří vaše dítě. Do roku 2004 byl jeden obor pediatrie, který vzdělával lékaře do obou těchto typů pracovišť, jak do ambulancí, tak do nemocnic. A ten systém fungoval. A my předpokládáme, že by takto mohl fungovat i nadále. Jde jenom o změnu vzdělávání mladých lékařů.

​​Chápu, že problém sporu tedy je délka praxe.

Mrozek: Navrhovaná délka studia vychází z evropské směrnice, která určuje, jakou minimální dobu musí lékař studovat, než získá takovou erudici, aby jeho vzdělání bylo uznatelné v celé Evropské unii. Vzali jsme tato evropská čísla a zakomponovali je do novely tohoto zákona. A když říkám my, myslím Česká lékařská komora; čtyři roky byl původní náš návrh. Nás k tomuto pokus o znovusjednocení toho oboru vedlo to, aby lékaři měli větší možnost uplatnění, protože čím máte užší sektor, ve kterém se uplatňujete, tím méně lidí se do něj hlásí, protože cítí nejistotu. Kdežto když studujete pediatrii, ve které můžete jak na obvod, tak do nemocnice, máte rozvázanější ruce. Dosud třeba lékaři, kteří šli na dětské lékařství, měli oprávněný pocit, že doživotně musejí být zaměstnanci nemocnice a nemohou se stát praktickým lékařem. Šlo nám o to, aby se do oboru hlásilo více lidí, a proto jsme navrhli sjednocení dvou oborů do jednoho. Aby i uplatnění lékařů bylo širší.

Není to příliš častá změna způsobu vzdělávání? Vždyť dvanáct let fungování oboru je příliš krátká doba na to, aby přinesla aspoň generaci lidí, na kterých se jeho fungování vyzkouší.

Mrozek: V tomto máte pravdu. V minulosti se to měnilo celkem třikrát, buď zákon, nebo vyhlášky, které se zákona týkaly. Většinou ty změny nebyly k lepšímu. Je to i pro mě velké dilema, protože je mi jasné, že každá změna může být vnímána i negativně. Ale zase je tu obrovská nespokojenost mladých lékařů se současným systémem. Nemám sice rád časté změny, ale vím od mladých lékařů, že nepřehlednost systému vzdělávání a jeho nepřátelskost je jedním z hlavních faktorů, proč mladí lékaři odcházejí do ciziny. Tomu chceme zabránit.

Jak je možné, že je nedostatek dětských lékařů nejen u nás, ale po celé Evropě?

Hülleová: Je to těžký obor. Pracuje s dětmi a studenti, nebo budoucí lékaři, se jich bojí. Podceněno je vzdělání na fakultách, kde se mladí lékaři málo setkají s tím, že se mohou jít školit nebo učit na dětská lůžková zařízení či dětské ambulance. A navíc to není nijak lukrativní lékařský obor: malý pacient znamená malé peníze. Zájem o obor se ale zvedá, protože praktické lékařství začíná být pro mladé atraktivní, a to jak dospělé, tak dětské. To proto, že doba přípravy je krátká, navíc lékaři mají jistotu, že jednou budou mít svou ordinaci, vlastní praxi.

Opluštilová: Za laickou veřejnost musím říct, že jako matka jsem zaregistrovala v televizi, že se chystá nějaká změna. Zeptala jsem se na ni naší paní doktorky a dál se začala zajímat sama. Chápu to tak, že vedle sebe existuje dětský lékař a dětský praktický lékař. Změny, které se chystají, přinesou mně jako matce znekvalitnění péče o dítě. Mám zkušenost, že naše dětská praktická lékařka fungovala vždy úžasně, když jsem neměla nikoho k ruce pro svá dvojčata, tak se zastavila, nemusela jsem se nikam tahat. Volala jsem jí i skrz banality. Když v noci byly nějaké problémy, tak jsem se ptala dětí, hodně tě bolí bříško? Vydržíš to k naší paní doktorce, nebo pojedeme do nemocnice? Někdy to tak dopadlo, ale většinou to bylo úplně zbytečné. Je důležité, že dětský praktický lékař má široké pole působnosti a je pro rodiče oporou a partnerem. To dětský lékař tak nemá.

Hülleová: Ještě dokončím to, co jsem říkala prve. Nemocnice si vybírají, koho si vezmou. Nemají zájem o doktora, který je bude chtít hned opustit. A tak nemocnice řekne: ano, umožníme ti přípravu, ale tady nám podepíšeš smlouvu na pět let, protože my do tebe vložíme peníze, práci – a ty tady za to budeš muset pracovat. Tím pádem prohlubujeme krizi v nedostatku lékaře v terénu. Protože když lékař bude mít čtyři a půl roku na to, aby se vzdělal, pak stabilizační dohodu na pět let, když navíc uvážíte, že toto většinou dělají ženy, které chtějí mít své děti, tak se nám do terénu tyto lékařky dostanou za deset let a ne za čtyři nebo za pět jako teď. Takže hrozí zhoršení i v tomto: doktorky budou v terénu začínat kolem čtyřicítky. Kdyby byl na oddělení dostatek mladých lékařů a byl jich nadbytek a měli si doplnit jenom část vzdělání, která se v rámci klinické pediatrie neučí, tak beru, že se nám situace může zlepšit, ale ani tam není dostatek. Klinici také shánějí doktory. Začínají chybět dokonce i některé dětské specializace. Takže pokud nedojde k výrazné redukci dětských lůžkových zařízení, kde chcete ty lékaře vzít?

Opluštilová: Bylo to řečeno, ale nevím, jestli bylo dost pochopeno, že to nově navrhované vzdělání výrazně zkracuje praxi, a přitom se neví o kolik. Vzdělání sice je důležité, ale praxe zrovna tak. Zvlášť v tomto oboru. Doktor bez praxe, který by chtěl jít dělat k dětem, najednou zjistí, že k miminu se chová jinak než k dospělému. Ta praxe je potřeba.

Paní Opluštilová říkala, že výhoda dětského praktického lékaře je, že mu může kdykoli zavolat. Začal se v souvislosti se změnami objevovat termín rodinný lékař. Toho přece lze taky kdykoli zavolat.

Hülleová: Toho tu ale vůbec nemáme. Rodinné lékařství je samostatný studijní obor, který slučuje problematiku dětského i dospělého praktika. Tento obor v některých zemích tradičně je, ale u nás není. A troufnu si říct, že nebude, protože on se tu po revoluci zavedl, a neuspěl. Zájem o něj byl minimální. Bylo na něm pár studentů, takže ten obor se zrušil sám. A je to logické. Jsme v době, kdy šíře problémů a znalostí je taková, že myslet si, že budu vše dobře dělat od nuly do sta a že to s plným vědomím můžu s pacienty řešit, je pryč. Nechci drobit medicínu, ale problematika dětí a adolescentů je natolik odlišná od dospělých, že zaslouží neustálé vzdělání a doplňování zkušeností. Dítě není malý dospělý, ta problematika je odlišná. Někde, kde je problém zajistit péči, protože doktorů mají málo, tak ano, stát se spokojí s rodinným lékařem, protože nic kvalitnějšího nemá. Dokonce sousední země mají dospělého praktika, dětského praktika a ještě rodinného lékaře, ale právě proto, že dětských pediatrů je málo, starají se jenom do určitého věku a pak nastupují rodinní lékaři nebo dospělí praktici. A to tu může nastat taky, pokud nebudeme mít dostatek dětských praktických lékařů. Protože jestliže se nám nezvětší počet lékařů, nedělejme si iluzi, že změnou zákona, který v obecné rovině není pro mladého doktora přijatelný, se nám najednou bude hlásit dvakrát tolik adeptů na dětské lékařství. To není pravda ani v okolních zemích, kde spoustu úkonů kvůli chybějícím lékařům dělá někdo jiný, i sestry. Naší snahou je ubránit systém, v němž každé dítě má svého praktického dětského lékaře. Protože změnou do systému vzdělávání samozřejmě dojde i ke změně v systému poskytování zdravotních služeb.

Opluštilová: Alarmující je chování ministerstva. Zajímám se o tuto problematiku, byla jsem v parlamentu na setkání s náměstkem ministra zdravotnictví, vznesla jsem dotaz, a neodpověděli mně. To je pro mě podstatné. Nám tu něco funguje, výborně funguje. Žila jsem v zahraničí a mám možnost srovnání: tam to spíš nefunguje. Tak proč to u nás chce někdo měnit? V parlamentu mluvil pan doktor ze Slovenska, to se vydalo cestou navrhované naší změny, a jak jsou nešťastní. Protože jsem doma ve Vyškově zakládala mateřské centrum, mám známé mezi těmi matkami a vím, že řada těch, které se provdaly do zahraničí, sem jezdí rodit, dávají peníze za letenku a jezdí sem k pediatrovi. Ten základní dotaz proto opakuji: proč rušit něco, co funguje?

Jaká je tedy situace na Slovensku?

Kozderka: Osobní zkušenosti nemám, je zprostředkované. Ale na Slovensku došlo ke zrušení praktického dětského lékaře. Chtěli také zavést jeden obor, to se nepovedlo, ale protože mají tak málo lékařů, pediatrie se zkrátila z pěti let na čtyři roky. Chtěli zaujmout lékaře kratší dobou vzdělávání, dokonce tam šly i nějaké finance z Evropské unie na posílení vzdělání praktického lékařství. Přesto ten problém nevyřešili. Kolem Bratislavy je lékařů dost, ale čím dál od ní, tím spíš pediatři chybějí. Přes dotace se jim síť nedaří udržet. Proč tedy experimentovat, když vidíme, že náš obor roste, máme zájemce a atestuje víc a víc lidí? Proč ho rušit, slučovat, když výsledkem, podíváte-li se do okolních zemí, je nedostatek pediatrů?

Pokus ministra Němečka o změnu je první takový?

Kozderka: První takový byl roku 2004 za ministryně Součkové. Ta chtěla úplně zrušit praktické lékaře pro děti a dorost a zavést rodinné lékaře. A doškolit nás a změnit. To tehdy vyvolalo také negativní ohlasy. Tehdy se jednalo s klinickými pediatry, kteří řekli ne, je potřeba, aby o děti pečoval pediatr a žádný rodinný lékař, který je obecnějším lékařem a bude mít méně znalostí. Na to konto tehdy vznikl obor praktické lékařství pro děti a dorost jako alternativa rodinného lékařství. Takže ten obor je deset let starý. Předtím, jak už zaznělo, byla jedna pediatrie. Jako se to vrací teď, čili je to krok zpátky. Ještě bych upozornil na to, že v Československu existovala fakulta dětského lékařství, která už vlastně profilovala studenty k tomu, že se budou zabývat péčí o děti – ať v klinické medicíně, nebo v primární péči. Na obvod ovšem byli lékaři posílání spíš za trest, protože nevyhovovali politicky nebo se nehodili primáři nemocničního oddělení. Takže se na ty tehdejší dětské obvoďáky nahlíželo tak, že jsou to méněcenní lékaři. Přitom většina těch současných šedesátníků, kteří pracujeme v terénu, jsme odchovanci této fakulty, která – podle mého k velké škodě – byla zrušena začátkem 90. let.

Hülleová: Ta už od čtvrtého ročníku umožňovala věnovat se dětem. To bylo velké plus tehdejšího studia, že jsme se dětí po škole nebáli. Kdežto dnešní studenti, když skončí, z nich mají respekt.

Kozderka: Teď jsme se napříč republikou shodli, že studenti medicíny se seznámí s dítětem někdy v šestém ročníku, tedy relativně pozdě. Už jsou dávno nasměrovaní, chtějí na chirurgii nebo internu, a teď se před nimi najednou až v šestém ročníku objeví obor, který neznali a který už je nejspíš nestihne oslovit.

Hülleová: Ale přesto je tu zájem šedesáti lidí ročně se do oboru zapsat a odatestovat ho. Což je slušné číslo na to, jak má ten obor krátkou historii. Nerušme ho.