Mezi těmi, kdo v první linii varují před vyvoláváním paniky a úzkosti z koronaviru, je řada lékařů a vědců. Těch, kdo se s nemocemi potkávají ve svém každodenním životě a hodně o nich vědí. Právě kvůli schopnosti přijímat nové informace, které o koronaviru každým dnem přichází, na rozdíl od politiků méně podléhají strachu. Hlavní epidemiolog IKEM Petr Smejkal v rozhovoru pro Týdeník Echo vysvětluje, kdo je nemocí COVID-19 skutečně vážně ohrožen, proč jsou některá města a země tak zasažené a jak virus jen urychluje civilizační nemoci, na něž umírá na Západě vůbec nejvíc lidí.

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch minulý víkend lidem vzkázal, ať v létě zapomenou na otevření hranic. Vycestovat se prý bude moci omezeně jen do Chorvatska nebo na Slovensko. Dá se takové omezení pohybu z epidemiologického pohledu hájit?

Nevím, z čeho pan ministr vychází. Já vycházím ve svém úsudku z toho, že na taková vyjádření, kam bude možné v létě cestovat, je koncem dubna opravdu brzy. Situace se může změnit jakýmkoli směrem. Vyjadřovat se dnes k tomu, do kterých zemí budeme moci jet za dva, tři nebo pět měsíců, mi přijde předčasné. Také už jsem někde zaslechl, že hranice budou zavřené na rok, ba dokonce na dva roky.

O dvou letech mluvil náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula. Pak ale začal pod tlakem couvat. O roce teď v neděli hovořil prezident Miloš Zeman.

To mi připadá opravdu trochu hypertrofované. Proč to říkají? Proto, aby si lidé na léto neplatili zájezdy a neobjednávali hotely? Tak to mají říct přesně takhle jako varování. Ne říkat, kam pojedeme a které hranice budou zavřené. Ta situace se mění a vyvíjí. A zrovna bych řekl, že každá země může mít úplně jiný průběh epidemie. Samozřejmě že jako epidemiolog pochopím, že by lidem zakázali jezdit do států, kde je výrazně větší hrozba nakažení koronavirem, takže by mohli tu infekci přivézt sem. To je stav, ve kterém byla Itálie v únoru a v březnu. Každý naprosto pochopil, že ta místa v severní Itálii byla riziková a povinná karanténa po návratu naprosto oprávněná. Když jde o zemi, která nemá epidemii pod kontrolou, což tehdy Itálie byla, je zákaz tam vycestovat pochopitelný. Nesmíme také zapomínat na to, že každá země má regiony, kde se epidemie skutečně nekontrolovaně šířila, a jiné, kde vážný problém nebyl. Riziko tam bylo podobné jako u nás. U řady evropských zemí se dá vyčíst epidemiologická situace v konkrétních regionech. Proto se mi nelíbí, když se obecně mluví o tom, že budou zavřené hranice a nikdo nikam nebude moci cestovat. To je opravdu přestřelené.

Proč by se mělo jezdit jen na Slovensko a do Chorvatska, navíc pouze organizovaně?

Vůbec mi není jasné, jak na to přišli. Když se podívám po Evropě, tak jsou na tom dobře skandinávské země. Není mi jasné, proč by vláda měla zakazovat jezdit do skandinávských zemí. Připadá mi to jako vyjádření, které opravdu nebylo do detailů promyšlené. Takových vyjádření bylo od vládních politiků už hodně. Když chtějí něco říct do médií, měli by si to dopředu rozmyslet a poradit se s odborníky. Opravdu mě znervózňuje, že bychom měli mít zavřené hranice, když pro to není žádný epidemiologický důvod. Když není jasné epidemiologické riziko. Když se dnes podívám na zdroj ECDC, což jsou evropská epidemiologická data, tak vidím, že je v Evropě spousta zemí, které jsou na tom s rizikem nákazy naprosto srovnatelně jako Česká republika. Nevím, proč by se tam nemohlo cestovat.

Které země to jsou?

Finsko, Norsko. I Řecko má docela dobrá data. Maďarsko taky. Samozřejmě se musíme dívat i na to, jak důvěryhodná data o testování z jednotlivých zemí přicházejí. Při každé statistické analýze je strašně důležité, jak ta data sbíráte. Pochopil bych jisté obavy, jestli některé země skutečně správně sbírají data o epidemii. Jestli dostatečně testují. Data o epidemii samozřejmě závisejí na tom, jak moc se v konkrétní zemi testuje. Třeba Německo je ale velmi slušně protestované.

S 1,3 miliony testů v pondělí 20. dubna, kdy tento rozhovor vedeme, je to absolutní evropská špička. Proč bychom nemohli jezdit do Německa?

Skandinávské země také intenzivně testují. A riziko nákazy je tam srovnatelné s Českou republikou. Proč by se tam nesmělo jezdit? Jestli chcete slyšet příklady zemí, kde bych pochopil, že tam v této chvíli zakážeme jezdit, tak je to určitě vedle Itálie Španělsko, Velká Británie, Francie. Troufnu si ale říct, že do mírné většiny evropských zemí už není důvod zakazovat cesty dnes. To ale neznamená, že ta země, která je dnes pro cestování v pohodě, nebude mít problém za pár dní nebo týdnů. Vždycky popisujeme situaci v jednom konkrétním bodě. Za měsíc za dva to může vypadat úplně jinak. To ale vůbec není důvod k silným vyjádřením, že se za hranice nebude moci cestovat až do podzimu, nebo dokonce rok či dva.

Kdyby dnes začínala sezona dovolených a sílila by touha lidí vycestovat za hranice, které další země byste doporučil a které naopak zakázal?

Jak jsem řekl, jezdit by se teď nemělo do Itálie, Španělska, Velké Británie, Francie. Ani do Belgie. Rakousko už se docela blíží hranici, kdy by se tam dalo začít jezdit. Mají sice víc infikovaných než my, ale také víc testují. Cestovat by se plus minus asi dalo i do Švédska. O Německu, Řecku, Skandinávii jsme se už bavili.

Jak vnímáte příběh Švédska, které jako jediné nevypnulo velkou část ekonomiky a nechalo otevřené i školy pro mladší děti nebo restaurace?

Ten obraz Švédska není takový, jak ho vytváří část českých médií. Není to katastrofa, kde by ve velkém umírali lidé víc než v zemích, které přijaly karanténu a ekonomiku víceméně vypnuly. Kritika Švédska se opírá o míru smrtnosti. To ale samo o sobě vytržené ze souvislostí neukazuje, jak konkrétní země epidemii zvládá. Víme už dnes, jak silně smrtnost souvisí s komorbiditami (jiná vážná onemocnění pacientů, kvůli nimž je průběh nemoci COVID-19 výrazně vážnější – pozn. red.). Statistiky v mnoha zemích jasně nerozlišují, na co ti lidé skutečně zemřeli. Že v mnoha případech byl COVID-19 jen vedlejší příčinou smrti. Ve Švédsku je důležité, že zvolilo od začátku konzistentní cestu, kterou nemění. Na posouzení toho, jestli to Švédsko zvládlo hůř, nebo lépe než jiné země, které šly cestou všeobecné karantény, potřebujeme čas. V červenci na tom možná budou v řadě měřítek přinejmenším stejně jako my. S menšími dopady na ekonomiku.

Proč jsou v Evropě tak obrovské rozdíly v tom, jak jednotlivé země epidemii zvládly?

Rozhodně to nezvládla Itálie nebo Španělsko. Podcenila to Velká Británie. To jsou země, které reagovaly opožděně.

V čem reagovaly pozdě? V uvalení karantény? V zavření hranic, omezení letů z rizikových zemí?

Ano, karanténu uvalily pozdě. Když už vám počet infikovaných exponenciálně roste, tak tu karanténu, když ji chcete udělat, musíte dobře načasovat. Tyto země to rozhodně prošvihly. Ve Spojeném království navíc byly od tamního zdravotnictví NHS ta různá doporučení kolem roušek atd. taková velmi laxní. Každý stát samozřejmě volí jiný přístup. Obecně se ale dá říct, že tyto země reagovaly opožděně. Pak byly země jako uvedené Švédsko, které podle mého názoru po zralé úvaze zvolily kompromisní přístup. Jsou to navíc země, kde je velká důvěra mezi vládou a obyvateli. A mají také menší hustotu zalidnění.

Důvěra a hustota zalidnění jsou dva zásadní faktory.

A málo se o nich mluví. Mně se na těchto zemích, které často podceňujeme, líbí, že berou v úvahu všechny možné faktory, které s epidemií souvisejí.

Dá se říci, že jsou schopné přemýšlet o všech následcích komplexně.

Přesně tak, ten komplexní přístup se mi velmi líbí. Švédsko určitě zvažovalo všechna rizika cesty částečně otevřené ekonomiky, po níž se vydává. A drží se jí i přes všechnu kritiku. Jak pěkně někde řekl virolog docent Jan Konvalinka, u nás se všichni perou o ten volant a mají sklony všechno pořád měnit a říkat něco jiného. To moc nebudí důvěru. Všechno se ukáže s odstupem. Je potřeba držet kurz a nepanikařit.

Rozhodlo o vývoji epidemie v různých zemích jen to rychlé rozhodnutí na začátku, nebo hraje výraznou roli kvalita a dobrá organizace zdravotnictví a schopnost masivně testovat? V Evropě v tom vyniklo hlavně Německo.

To je právě ten komplexní přístup. U nás jsme do toho zavírání ekonomiky hodně šlápli podle mě proto, že jsme se trochu báli, že to naše zdravotnictví nezvládne. České zdravotnictví, jak dobře víme, není zase tak úplně báječné, jak se nám někteří snaží tvrdit. Jsou země, které se mohou spolehnout na velmi kvalitní zdravotnický systém, který by případný nápor dokázal bez vážnějších potíží zvládnout.

Které to jsou?

Příkladem je zrovna Německo. Švédsko, obecně Skandinávie. A kromě kvality zdravotnictví je tam důležité také dodržování principů. To znamená, že Švédové, když pro něco mají racionální důkazy a data, tak to skutečně dodržují. To v jižních zemích úplně neplatí. Kulturní rozdíly se u epidemie opravdu výrazně projevily. Na jihu mají ten přístup opravdu trochu laxnější. Víme, které zdravotní systémy jsou lepší a které horší. A bohužel víme, že NHS ve Velké Británii měl spoustu prokazatelných minusů dávno před začátkem epidemie. Znám hodně kolegů, kteří tam pracovali a kteří to britské zdravotnictví zrovna nepovažují za něco brilantně fungujícího.

Kdo tam na nějakou dobu jel pracovat nebo studovat, tak se snažil vyvarovat osobního setkání s NHS.

To přesně se promítá do vývoje epidemie ve Spojeném království. Se špičkovým zdravotnickým systémem v zádech si můžete dovolit udržet otevřenější ekonomiku a školy. I tento faktor určitě česká vláda bere do úvahy při vypnutí ekonomiky a jejím otvírání.

Obrovské rozdíly v dopadech epidemie jsou ve Spojených státech. Velmi zasažený je New York, zatímco jiná velká města, jako je Los Angeles v Kalifornii, nemají tak vážný problém. Čím si to vysvětlujete?

V Americe jsem strávil čtvrtinu profesního života, takže tamní systém docela znám. Pracoval jsem v Connecticutu a pak v Maine. Kalifornie zvolila v mnoha ohledech takový evropský přístup, kdy hodně všechno zavírala. To jim pomohlo, protože byli rychlejší. Ve zdravotnictví si v Americe každý stát dělá hodně věcí po svém. V New Yorku je vysoká hustota zalidnění, která se velmi projevila na rozvoji epidemie. Víte, že afroamerická populace často nemá zdravotní pojištění. Má přesně ty komorbidity, které virus zasahuje. Hypertenzi, diabetes, obezitu. New York je místo, kde máte hodně takových pacientů s komorbiditami bez zdravotního pojištění. Ti budou na COVID-19 samozřejmě mnohem častěji umírat. Budou mít ty komplikace, které vyžadují plicní ventilaci. Tyto státy budou mít potíž, že nemají dostatek ventilátorů, zaměstnanců schopných ty ventilátory obsluhovat, dost sestřiček, doktorů. Proto New York dopadl tak špatně. Tam je velmi hluboká souvislost s širokými vrstvami společnosti s komorbiditami bez zdravotního pojištění. Stále je potřeba zdůrazňovat, že ten koronavirus vážně postihuje především lidi s civilizačními nemocemi. Dnes už přesně víme, že ti hypertenici, diabetici a obézní nad 65 let mají velmi vážný průběh nemoci. Těch je zrovna v New Yorku opravdu hodně. To není žádné rasistické vyhlášení. To je fakt. Já jezdím pracovat do Maine. Tam je malá hustota zalidnění. Je to tam asi jako v Norsku. A těch případů je tam taky výrazně méně.

Podobnou strukturu obyvatel se značným podílem Afroameričanů bez pojistek s řadou komorbidit má třeba i Chicago, kde ale dopady epidemie nejsou takové jako v New Yorku.

To je zajímavé srovnání, které by stálo za prozkoumání. Do New Yorku samozřejmě jezdí mnohem víc cizinců, takže ten tu ránu epidemie dostal jako první. Ostatní města s podobnou strukturou obyvatel už se od něj mohla poučit a rychleji reagovat. Dávám za pravdu výroku Winstona Churchilla, že Amerika vždycky nakonec udělá všechno dobře – poté, co zkusí všechny ostatní cesty. Teď to bude zase platit. Oni udělají spoustu chyb. Všechno na začátku podcení. Tak jako před druhou světovou válkou. A nakonec to zvládnou. Podle mě Amerika vyjde z epidemie jako země, která to ustojí. Je fakt, že začátek je tam dost drsný. Ale to jsou ta velká města. A riziková populace. Ta je v Americe opravdu problematická. Tím, že tam je spousta lidí z nižších vrstev bez zdravotního pojištění. Znám to z vlastní zkušenosti jako doktor. To pak přijdou do ordinace v padesáti ti obézní diabetici a už jsou tak nemocní, že péče o ně je velmi obtížná a stojí spoustu peněz. Chybí tam ta prevence, kterou v Evropě všichni víceméně zvládáme. Tihle lidé budou zrovna na COVID-19 hodně umírat. To je problém Ameriky.

Opakovaně zmiňujete, kdo je riziková skupina. V Česku se to často zjednodušuje tak, že jsou to staří lidé. Není to silně matoucí a zbytečně vyvolávající strach?

To je zásadní problém, jak se to interpretuje. Není starý jako starý. Můžete být biologicky starý, ale zdravý jako mladý člověk. To my jako doktoři dobře víme. Ohrožení jsou ti, kdo trpí civilizačními chorobami. My jsme se v IKEM hodně báli, že virus zasáhne naše pacienty po transplantacích.

Nezasáhl je vůbec?

To je málo pacientů. Ten vzorek není moc velký na nějaké zásadní závěry. Zatím se zdá, že tito pacienti na imunosupresivech z toho vycházejí lépe než hypertonici, diabetici a obézní. Ti jsou tou vůbec nejvíc ohroženou skupinou.

Jaký z těch rizikových faktorů je vůbec nejhorší při nakažení chorobou COVID-19?

Na prvním místě určitě hypertenze, vysoký krevní tlak. Virus napadá receptor ACE inhibitoru. To je receptor zodpovědný za vysoký krevní tlak. Hypertenzi vidím v žebříčku rizika na prvním místě. Na druhé bych dal cukrovku. Na třetí obezitu. Ony ale většinou tyto tři věci bývají dohromady. Následkem obezity je vysoký krevní tlak a cukrovka. Jsou to civilizační nemoci. Ten sedavý způsob života. Ježdění v autech. Málo pohybu. Vlastně všechno to, o čem jsme věděli, že nás ohrožuje, dávno před příchodem tohoto koronaviru. Prostě naše ohrožující pohodlnost.

A nejsou právě civilizační choroby jedním z důvodů, proč to asijské země Korea, Singapur, Tchaj-wan zvládly lépe? Podle mezinárodních srovnání je v Británii z celkové populace 28 procent obézních, u nás 26 procent, v Itálii 20 procent. Ale třeba v Jižní Koreji jen 4,7 procenta. 

Vidíte, to je je dobrý postřeh a zajímavá souvislost, o které se moc nepíše. V Asii ale velkou roli sehrála výborná organizace. Byli schopni rozjet to, čemu my říkáme chytrá karanténa, hned na začátku. Potřebujete k tomu silně protestovanou populaci. Chytrá karanténa tady může fungovat, ale nebude to zásadní. V Asii měli dvě výhody. Masivní testování a poslušné obyvatelstvo. A není tam mnoho lidí v těch rizikových skupinách.