„Míra znechucení mladých kolegů nad stávajícím stavem zdravotnictví se ukázala natolik vysoká, že nikdo nehodlá trávit volný čas diskusí na toto téma,“ odmítli představitelé spolku Mladí lékaři účast v Salonu Týdeníku Echo o útěku personálu z nemocnic. Jiní doktoři tento postoj chápou, přesto se nevzdávají naděje, že se poměry ještě mohou zlepšit. Debaty o tom, proč každým rokem ubývá skoro desetina zaměstnanců interních oddělení, které jsou páteří medicíny, se zúčastnili docent Michal Vrablík z výboru České internistické společnosti, který pracuje v pražské Všeobecné fakultní nemocnici na Karlově náměstí, profesor Petr Fiala, místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic, a lékař Antonín Nechvátal, bývalý člen dozorčí rady nemocnice v Praze-Motole.

Vrablík: Lůžka na internách se nezavírají ani tak v důsledku úbytku lékařů, i když to je mimo velká centra také významné, ale hlavně proto, že nemáme střední zdravotní personál. Proč trpí interny? Protože práce na interně je ve srovnání s ostatními obory málo atraktivní a hodně náročná. Šíře interního lékařství je dnes taková, že si mladí lékaři raději vyberou nějaký obor, který je rychleji dovede k samostatné praxi a nebude tak náročný na postgraduální vzdělávání.

Fiala: Nechybějí jenom interní lůžka, ale obecně lůžka, protože se to přehnalo s jejich rušením. A pak jsou lůžka nevhodně strukturovaná, a proto je deficit tak patrný. Přibývají spíš ve fakultních nemocnicích, kterých máme asi třikrát víc, než si mohou dovolit vyspělé země, protože jsou také třikrát dražší. A to jsem prosím také kantor z fakulty. Provozní a ubytovací náklady stojí ve fakultních nemocnicích tolik co ubytování v Hiltonech nebo Sheratonech. Když takhle plýtváme, pak se nedostává peněz ani na střední, ani na nižší zdravotní personál, ani na lékaře.

Nechvátal: Tady bych byl v opozici. Rušení nemocnic je největší na úrovni okresů, teď tam krize akceleruje. Buďme velmi rádi, že trochu provozně dražší fakultní nemocnice mají kvalitní péči a drží systém. Nastává situace, že ze severních Čech spousty pacientů směřují do nemocnice Motol a dalších pražských nemocnic, proklínaných, že jsou drahé, ale je tam vyšší standard péče a ošetřovatelství než v komerčně orientovaných nemocnicích na periferii.

Fiala: Jestli můžu kolegovi odporovat, my jsme rehabilitační zařízení na východním konci Prahy a nejhůř opečovaní, nejhůř diagnostikovaní, nejméně doléčení pacienti k nám chodí z velkých pražských nemocnic. Když dostaneme někoho ze Dvora Králové, z Liberce nebo z České Lípy, tak jsme vděčni za to, jaká medicína tam je a že se nechtějí každého pacienta honem zbavit.

Nechvátal: Obecně krajské a fakultní nemocnice mají těžší diagnózy, těžší pacienty a musí se o ně víc starat. Samozřejmě se snaží o větší obrat pacientů, takže je relativně brzy překládají, možná až příliš brzy.

Úbytkem lůžek víc trpí interny na okresech než v metropolích?

Vrablík: Všechno souvisí se vším. Dřív to bylo tak, že před fakultní nemocnicí stál zástup absolventů lékařských fakult a drali se okny i dveřmi. Dnes se vyhlašují konkurzy, aby se počet lékařů udržel. Práce na interních lůžkách znamená práci s těmi nejtěžšími polymorbidními, oborově neprofilovanými pacienty. A dnes, upřímně řečeno, většina mladých absolventů touží buď po relativně snadném životě, což je realizovatelné tím, že se zapojím do práce v primární péči, kde v postgraduálním vzdělávání nejrychleji dojdu do samostatné ordinace. To je v zásadě správně, protože praktických lékařů bylo a pořád je málo. Pak jsou nadšenci pro nějakou konkrétní specializaci. Interna je řekněme bezbřehý obor, pokrývající to, o co se žádný konkrétní specialista nepostará. Když je někomu přes osmdesát, tak nemá nemocné jenom srdce nebo jenom ledvinu, prostě má nemocné celé tělo. Interna tohle všechno musí obsloužit, zajistit diferenciální diagnostiku, určit priority péče. Postgraduální vzdělání v interně je minimálně pět let práce, většina kolegů to ovšem nestihne a dosažení plné kvalifikace se prodlužuje. Ale základní je rozměr, že nikde nejsou lidi.

Potíže jsou všude, ale na Karlově náměstí nebo v Motole určitě nějaká interna přežije, ne?

Fiala: Z těch čtyř interen na Karlově náměstí přinejmenším jedna přežije; teď jde o to, jak se profesoři pohádají, aby zbyla právě ta jejich. Osobně si myslím, že se stala veliká chyba, když jsme rušili zákon z roku 1966. Tam byla od bolševika jedna věc velmi dobře promyšlená, a to hierarchie nemocnic. Pacienti chodili se svými banalitami nejdříve do okresních nebo místních nemocnic. Kde si s nimi nevěděli rady, tak je poslali třeba do Budějovic do krajské, a když to bylo hodně komplikované, tak letěl třeba do Motola. Potom by stačily pro republiku čtyři fakultní nemocnice úplně pohodlně. V Motole by pak neměli co dělat a na Karlově náměstí také ne.

Vrablík: To si nemyslím. Na druhou stranu se medicína rychle rozvíjí a komplikuje. Bude i dál košatit a specializovaná centra budou potřeba čím dál, tím více. Dnes vzdálenost nic neznamená, sanitka doveze pacienta padesát kilometrů hravě a nemá smysl upírat pacientům potřebnou vysoce specializovanou péči. Máte pravdu, že musíme vymyslet síť nemocnic, ale tak, jak to bylo dřív, že bude spousta malých nemocnic, to nemá smysl.

Fiala: Proč ne?

Vrablík: Hospitalizace a akutní péče by měla mít co nejširší spektrum možností. Pacienti v akutním stavu jsou vyšetřeni, a pak když zjistíme, že jsme pro ně víc nemohli udělat, má být následná péče. Ale systém malých nemocnic, monoprimariátů, už dnes nemůže obstát.

Fiala: Proč si to myslíte?

Vrablík: V nemocnici jsou hospitalizováni akutní pacienti, kteří se mohou komplikovat. Vidím to dnes a denně u pacientů, kteří byli přijati s dehydratací a skončí za dvě hodiny na koronární jednotce. Vy byste řekl, že to je banální dehydratovaný starší člověk, ale ve skutečnosti může mít potřebu superspeciální akutní péče včetně kardiostimulace a podobně.

Fiala: A proč by to neměl ten doktor z venkova poznat a okamžitě ho dopravit, kam to je potřeba?

Vrablík: Realizovat transfer pacienta ze standardního oddělení na jednotku intenzivní péče může být problém na desítky minut v rámci jedné nemocnice, protože lékař je sám ve službě na osmdesát lůžek. Než tam doběhne, tak to trvá deset minut. A to jsme v supervybaveném a personálně ještě dobře fungujícím zařízení. Vzhledem k všeobecnému nedostatku personálu se právě na malých místech může stát, že tam slouží lidé, kteří nejsou formálně, někdy ani věcně schopni tu péči poskytnout a zajistit. A transport do jiného zařízení čas k nutné péči prodlužuje zcela zásadně.

Třeba to není krize, ale transformace. Dříve byla veškerá péče na internách, teď se posilují a osamostatňují různé specializované obory, které byly podmnožinami interního lékařství: diabetologie, kardiologie, onkologie. Stačí organizačně zvládnout tuhle změnu a všechno bude v pořádku i s menším počtem internistů.

Nechvátal: Ta změna je nahodilá. Máme společnou historii s Rakouskem, kde existuje státem garantovaná síť od okresní nemocnice nahoru. Rozdělení interny na specializace je potřebné, ale nemůže být absolutní. Menší obory, které se z interny oddělily, jsou určitě významné, ale počet specialistů je u nás příliš vysoký, obecní internisté by měli držet síť. Měl by jich být včetně sester dostatek, měli by být kvalifikovaní, dobře zaplacení a s perspektivou. Nejde připustit, aby stát říkal, že s tím možná někdy něco udělá.

Vrablík: Nelze nahradit internu specializovanými pracovišti. Na příjmových odděleních jsou zoufalí lékaři, kteří záhy znechuceně odcházejí. Neexistuje starší pacient, který je jenom kardiak. Tedy kardiologická klinika si pacienta, který má také arytmii, nevezme, protože také má diabetes, nechodí a také má ještě neurologický deficit. Diabetologická klinika si nevezme stejného pacienta, protože má také kardiologickou problematiku. Tak to je dnes a denně. Onkologie dnes není, to si dovoluji tvrdit, podoborem interny. Má tolik vlastní speciální práce, že máme na interních odděleních spoustu onkologických pacientů, u kterých nedominuje onkologická problematika, a onkologové už léčbu skončili, anebo ani nezačali. To je celkem správně, ať onkologové léčí, co můžou, ale na druhé straně nerušme interny. Neříkejme, že všechno předáme specialistům. Interna má zásadní úlohu v diferenciální diagnostice, která určí, co je z mnoha zdravotních potíží konkrétního pacienta třeba řešit první a jak postupovat dále.

Pan profesor Fiala doporučuje cizí vzory. Můžeme se tam opravdu poučit?

Vrablík: Každý systém má něco. Co by dělalo německé zdravotnictví bez českého personálu, to by mě tedy zajímalo. Prostě je koupili vyššími platy. Tím se vracíme k asi nejpodstatnější věci, stratifikaci platů. Kdyby se třeba řeklo, že práce sestry na interně je těžší a složitější než na očním, takže dostane víc peněz. Na očním jsou většinou chodící pacienti, naše sestry ale tahají dvousetkilové pacienty ve čtyřech. Ale chápu, že to je velmi citlivé, protože ve směnných provozech není nikde personálu nadbytek. Ale dokud se do systému nepřilije podstatně víc peněz na personální náklady, pak se nic k lepšímu nezmění. Personál je v českém zdravotnictví, zvláště v nemocniční péči, totálně podhodnocený.

Nechvátal: Díky tomu systém ještě funguje, i když se už začíná hroutit. HDP na zdravotnictví je stále stejný kolem sedmi procent, i když se to pomalu začíná hroutit, v Německu i Rakousku mají trend, že procento HDP stoupá. Optimální je kolem deseti procent.

Fiala: Je to ještě horší. Náš průměrný výdaj z HDP klesá. Sice premiér cosi slibuje o nějakých devíti procentech, ale to je tím, že vůbec neví, o čem mluví. Jako Biľaka nechtěli pouštět na kabáty, tak našeho premiéra bychom neměli pouštět do zdravotnictví. S devíti procenty HDP bychom měli nějakých 500 miliard ročně. Dnes ale vybereme tři sta a padesát doplatí pacienti, to je nějakých 6,7 procenta z HDP. Proto pracujeme za české ceny, které jsou pořád čtyřikrát nižší než u našich sousedů, zatímco ti, kdo nám dodávají elektřinu, materiál, léky, dostávají světové ceny. S tím se to opravdu nedá dělat. Vláda slibovala růst platů, ale teď z toho pan Babiš zase nějak couvá.

Podle indexu EHCI se české zdravotnictví propadlo, zvláště v kategoriích, jako je dostupnost a výsledky péče. Člověka může zneklidnit, že se zhoršila bilance u mrtvic. Jinými slovy Češi nedosáhnou na západoevropskou úroveň a situace se může zhoršovat. Souhlasíte?

Nechvátal: Problém není v lékařích nebo lécích, léčba odpovídá západním standardům, ale v ošetřovatelské péči a péči sesterské. Personálu je málo, sestry ani pomocný personál nejsou zaplacené, je jich málo na směny, a tím pádem nestihnou poskytnout zdravotní péči v dostatečném objemu. V té zprávě se také píše, že v řadě věcí se držíme, ale že selháváme v prevenci.

Vrablík: Na druhé straně existují data, že mortalita na cévní mozkovou příhodu mezi roky 1985 až 2016 klesla v České republice o 70 procent. Nevěřím tedy tomu, že máme zásadně odlišnou péči.

Fiala: Tahle čísla neznám, ale jestli je to tak, jak říkáte, pak je to tragédie. Lidé po cévní mozkové příhodě se dostávají k nám do zařízení následné péče, mnozí tam zůstávají až do smrti, což jsou desítky let a zase desítky miliard nákladů, které do následné péče dnes nikdo nedává. Tam je to ještě horší než na internách. Opravdu selhává globální prevence, což ještě není ani snad medicína, ale zdravý životní styl. U nás se tím zabýval kolega Jan Holčík. Srovnával se Švédskem parametry, které souvisí s výskytem cévních mozkových příhod. Máme nižší spotřebu ovoce, vyšší spotřebu alkoholu a také obezitu. U všech těchto faktorů jsou na tom Švédi výrazně lépe. Projevuje se to tím, že máme daleko vyšší primární výskyt cévních mozkových příhod, ať už hemoragických, nebo ischemických. Máme jich třikrát víc a naše zdravotnictví je tím třikrát více zatěžováno. Je to padesát až šedesát tisíc ročně. To je velké číslo.

Vrablík: Naprosto souhlasím, že absolutně chybí vládní nebo státní propaganda zdravého životního stylu. My se snažíme jako zdravotníci, ale společenský tlak neexistuje. Když prezident státu aktivně propaguje kouření a konzumaci alkoholu, tak těžko můžeme my zdravotníci dosáhnout nějakých dobrých výsledků.

Fiala: A ta strava! Uzeniny a různé české speciality jsou karcinogenní, nezdravé.

Za spoustu věcí můžeme my, pacienti, jistě. Říká se ovšem ještě něco jiného. Když dostat mrtvici nebo infarkt, tak v Praze to je úplně v klidu, v západním nebo severním pohraničí mám smůlu. To platí?

Vrablík: Zásadně bych nesouhlasil, že dostat infarkt nebo mrtvici, ať už kdekoli, je v pohodě. Bohužel se to dostává do povědomí.

Pohodou jsem myslel, že se včas dostanu do nemocnice.

Vrablík: To se dostanete, ale třicet procent infarktů umře na ulici bez pomoci. I v Praze. Představa, že infarkt je banální, to je hloupost.

Fiala: Kolega má pravdu, že v Praze je větší šance přežít než někde na samotě.

Vrablík: Ale nelze říct, že je to v pohodě. To není! Na druhé straně je zřejmé, že nemocný z Tachova se na katetrizaci srdce dostane podstatně hůř, než když bude mít akutní příhodu tady na náměstí.

A je to nutné? Jasně, Tachov, to je odlehlý region…

Fiala: V Tachově není žádná nemocnice. Tam není nic. Celý Plzeňský kraj je špatně obhospodařený. Je to věc organizačního zabezpečení, o které se tady na slušné úrovni naposledy staral před pětadvaceti lety pan ministr Bojar. Pak už to šlo z kopce, všechno jsme odhazovali jako nepotřebné s důvěrou, že naše zdravotnictví vyléčí trh, a ono to prostě tak není.

Vrablík: Když říkáme, že páteřní síť má zajistit stát, kdo tam bude dobrovolně pracovat? I když řeknete, dobře, tady bude nemocnice, dáme na to peníze. Doktoři si dnes mohou vybrat a taky si vyberou, jsou to vzdělaní lidé. Nemusejí zůstat v Česku a taky tu nezůstávají. Musí to být velmi atraktivní finančně i jinak.