Jeden z požárů, které dnes česká vláda musí hasit, hrozí propuknout ve veřejných nemocnicích. Sekce mladých lékařů České lékařské komory protestuje proti novele zákoníku práce, kterou iniciovala skupina poslanců vedená lidovcem Vítem Kaňkovským. Tato změna od 1. října mimo jiné zvyšuje počet tzv. dobrovolných přesčasů pro lékaře – z maximálně 416 na 836 hodin ročně. V reakci na to podle údajů sekce už 4900 lékařů vypovědělo svým nemocnicím počínaje prosincem dohody o přesčasech. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek reaguje slibem, že zdvojnásobení přesčasů bude zas odstraněno. Nicméně zatím dvojnásobek přesčasů v zákoně je a mladí lékaři setrvávají v jakési stávkové pohotovosti.

Ředitelé nemocnic o sporu často nechtějí veřejně mluvit, hlavně v obavách před hněvem a veřejným pobouřením ze strany mladších lékařů. Leoš Heger je tu v unikátní pozici. Na přelomu let 2010 a 2011 čelil coby ministr zdravotnictví dosud poslednímu dramatickému protestu části lékařů, ještě předtím dlouhá léta vedl Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Dnes počínající krizi sleduje z odstupu.

Ve veřejných nemocnicích máme asi 22 tisíc lékařů. Z těch vypovědělo dohody o přesčasech už skoro pět tisíc. Je to dramatické, nebo ne?

Je to riziková situace, musím ji přirovnat k akci Děkujeme, odcházíme před dvanácti lety. Ani tehdy to zpočátku nevypadalo tak dramaticky, ale když do těch výpovědí chyběl poslední měsíc, najednou bylo zřejmé, že doktoři jsou rozhodnuti výpovědi podat. I teď to už začíná vypadat dramaticky. Jediné, co hraje proti těmhle, je, že jsou mladí a nejsou v boji tak dobří, jako byl tehdejší vůdce vzpoury doktor Engel (Martin Engel vedl Lékařský odborový klub – pozn. red.). A ať si o tehdejších předácích člověk myslel, co chtěl, byli politicky dost zkušení. Tihle teprve vyjednávají s lékařskou komorou o podpoře, kterou jim ale, myslím, pan prezident Kubek s chutí dá.

A v čem spočívá to riziko?

Rizikové je to proto, že už čtyři pět let zdravotnictví zápasí s nedostatkem doktorů. To za našeho střetu s Děkujeme, odcházíme nebylo. Ono tedy doktorů bylo relativně málo vždycky, paradoxně ačkoli počet lékařů na tisíc obyvatel máme u nás vyšší, než je evropský průměr. Což ukazuje, že systém není příliš efektivní a nese v sobě veliké rezervy. Ale tyto rezervy nelze odstranit z roku na rok. K vypovídání přesčasů jsme možná nedávno zažili jistou předehru, mám na mysli tu aférku na Bulovce, kde anesteziologové vyhlásili bojkot přesčasů, když jim vyměnili šéfa. Zvenku nikdy přesně nemůžete říct, co všechno za sporem v nemocnici je, ale znám tamního ředitele velmi dobře, Jan Kvaček byl u mě na ministerstvu ve skupině analytiků a byl jeden z nejlepších. Když přebral Bulovku, dal ji dost dohromady. A přesto mu tohle proklouzne mezi rukama a on se pak musí vyrovnávat bojkotem přesčasů.

Ohrozil by výpadek pěti tisíc doktorů na přesčasech výkony a operace?

Je možné, a přistoupil k tomu na Bulovce právě i ten Honza Kvaček, zařídit trojsměnný provoz. Jen do něj potřebujete strašné kvantum lidí. Když jsem dělal ředitele Fakultní nemocnice v Hradci Králové, tak jsem trojsměnný provoz, kdy za předpokladu většího počtu doktorů můžete odbourávat služby, několikrát nabízel svým intenzivistům, ale ze strany lékařů nebyl velký zájem. Přišli by o peníze.

Odkud jste mohli tehdy vy, teď ředitel Kvaček, doktory do trojsměnného provozu natáhnout?

V celé Evropě včetně Německa existoval a většinou dál existuje paradox, kdy není zakázané dělat víc práce jako zaměstnanec, jen jste musel to druhé zaměstnání mít u jiného zaměstnavatele. Shánění doktorů do trojsměnného režimu se přece běžně praktikuje na akutní péči, kdy létáte vrtulníkem a v noci jezdíte se sanitou. Ale v akutní péči bývá menší polovina doktorů domácích, zatímco větší polovina se rekrutuje z lidí z okolních nemocnic, kteří si šli vydělat. Čtenáři to nutně nemusejí znát, takže bych asi měl krátce vysvětlit, že český lékař pracuje osm hodin denně a zbytek šestnácti hodin dne je jeho oddělení pokryto zpravidla jednou lékařskou službou. Už před touto krizí bylo zavedené, že doktoři chodili sloužit v neděli na 24 hodin, ale v pondělí šli domů, pondělek měli jako náhradní volno. Takhle každému doktorovi vyšla řekněme měsíčně jednou za čtyři týdny služba o víkendu a dvě služby přes týden. Pokud za službu nemá náhradní volno, počítá se mu jako přesčas. A kromě toho jsou další přesčasy. Přesčas je mimochodem placený lépe než služba.

Co říkáte, ale znamená, že když vypadne z 22 tisíc pět, část z těch 17 zbylých tisíc si bude brát přesčasů ještě víc.

Ano.

To by v podstatě kolikrát nespali.

Dohromady to pro doktora může být velká zátěž, ale to velmi záleží na oboru. Jsou obory, kde doktorů slouží zbytečně moc, kde lidi celou noc nic nedělají, naopak jsou služby, kde se jede šestnáct hodin v kuse. A zase: spousta mladých kluků vedle toho ještě zvládne sloužit na záchrankách, aby si přivydělali. Ale co říkáte, může být riziko. Když se ještě vrátím k Děkujeme, odcházíme, tehdy sice výpověď nepodávala ani zdaleka polovina lékařů, ale podstatná část ano, hrozil obrovský problém (podaných výpovědí tehdy bylo víc než 3500 – pozn. red.). Hrozba zněla, že zbylí doktoři budou muset pracovat dvojnásobně a že na ně dopadne únava a že se budou dopouštět nedbalostí. Prostě že péči nebudou poskytovat v normální kvalitě. Velké riziko například bylo, jestli se podaří udržet porodnickou péči. Vy v takové situaci musíte vyjednávat, najít nějaký kompromis, to se nedá nic dělat. Když jsem ten kompromis udělal, tak mě celá řada lidí, co hlásají takové to S teroristy se nevyjednává!, kritizovala. Ale ono by to jinak skončilo malérem. Dnes je situace velmi podobná, ačkoli i dnes je hodně lékařů, kteří chtějí sloužit a brát si přesčasy kvůli penězům. Samozřejmě že lékařská komora to strašlivě kritizuje a opakuje, že normální by bylo přijít si na pořádné peníze zvýšením základních platů. No, už se znovu začínají dít naprosto mimořádné věci. Co například řekl pan kolega ministr Válek před dvěma týdny u Václava Moravce, že ten návrh zdvojnásobení přesčasů vezme zpátky, no tak to je v politice ostuda. Říkám to nerad, Válka si cením. Ano, můžeme mít zlost na mladé doktory, že jsou takhle agresivní a že se tímto způsobem bijí o svá práva, ale na druhou stranu ve zdravotnickém systému přežívá tolik různých nešvarů...

Například?

Dám příklad Dánska, které jsem poznal. Tam je mnohem silnější pomocný personál: sekretářky, různí asistenti, obecně nelékařský personál, který lékařům pomáhá, aby se nemuseli babrat v administrativě. Tady vidím prostor něco dělat, samozřejmě by to ale vyžadovalo přilít do zdravotnictví peníze.

Bohužel zdravotnictví působí u nás jako černá díra na státní finance.

Nad všemi problémy českého zdravotnictví stojí podle mě jeden naprosto generální problém, který je převyšuje a který vznikl, už když se po revoluci vytvořil pojišťovenský systém. Vytvořila se nová definice lege artis, tedy že lékaři musejí postupovat podle nejvyššího dosaženého vědeckého poznání. Dnes zdravotní systém poskytuje velmi bezbřeze a velmi opulentně skvělou medicínu, což je sice výborné, ale taky to vede k tomu, že vždycky když přijde něco nového, nový lék, nová technologie, tak se nakonec vybojuje, aby se ta novinka dostala do financování, které tím celkově obrovsky roste. Jen za dobu, co nejsem v politice, finance do zdravotnictví šly nahoru o desítky procent – pořád je to málo. Medicína není ničím limitovaná. A žádný politik se neodváží říct: Budeme platit medicínu jen po určitou úroveň. Já když si vzpomenu, jak to bylo za „reálného socialismu“, že například doktoři mohli dát umělou ledvinu pacientům pouze mladším šedesáti let a starší neměli nárok... Kritizovalo se to oprávněně z morálního hlediska, ale zas se doktoři mohli opřít o vědomí, že něco nesmějí dělat, že dál v péči už jít nemohou. Kdežto dnes je rozhodování, co můžou nabídnout pacientovi, na nich. Leckdy jsou to postupy těžce nákladné, a jak v doktorech, tak v systému se tím neustálým rozhodováním vytváří hrozné pnutí. Doktory irituje, když pak jimi navržený postup pojišťovny nezajistí. Je to až taková trochu hra, že pacient může všechno.

Jak se vlastně stalo, že před těmi čtyřmi pěti lety lékaři začali chybět?

Dám vám příklad dětských lékařů. Každý doktor, když odpromuje, musí se ještě čtyři až pět let vzdělávat, aby si udělal atestaci. Ale pro praktické dětské lékaře se nároky na vzdělání v 90. letech snížily, odtrhlo se to od nemocniční pediatrie, bylo lehčí. Adekvátně tomu přibylo zájemců. Než se to kolem roku 2015 otočilo a vzdělávací nároky se zvýšily, čímž příliv pediatrů do praktické sféry ustal. Tady máte ukázku, jak umí náš zdravotnický systém být choulostivý. Jsou obory opravdu ohrožené na životě, jako je dětská psychiatrie, dětská neurologie a další. Celkově by odpověď na vaši otázku zněla, že jde o administrativní zázemí. Doktorů máme, jak jsem řekl, v průměru pořád víc než Evropa, jen tím, že postrádají lepší zázemí, mají nízkou efektivitu. Opravdu si nemyslím, že by čeští lékaři méně pracovali.

Je podle vás odpor mladších lékařů proti zdvojnásobení přesčasů oprávněný?

Myslím, že za tím je hlavně nechuť z představy, že jim zas poslanci něco vymysleli. Samozřejmě že oni by ideálně chtěli, aby nemuseli tolik sloužit a současně aby jim ještě neubyly peníze. Protože na službách si hodně vydělají, tak pořád ještě slouží. Ale když jim někdo řekne, že zaměstnavatel dostane nástroj, jímž je může přinutit sloužit ne 413, ale 836 hodin ročně navíc, tak oni hned vidí riziko, že na ně zaměstnavatel bude nemístně tlačit. V tom mají kus pravdy. Obecně není zdravé, aby služeb a přesčasů bylo tolik. Pro mladé doktory to není dobré, když mají doma rodinu, někteří doktoři jsou pak doma jeden den v týdnu. Pro ty starší to zas začíná být neúnosné, sloužit celý víkend a hned v pondělí jít na osmihodinovou směnu už třeba nezvládají fyzicky.

Co byste teď dělal, kdybyste byl ministrem?

To je nejhorší otázka, jakou jste mi mohl položit. V této chvíli situace totiž nemá dobré řešení. Problémy si vyžadují běh na dlouhou, několikaletou trať. A pokud řešení nepřišlo ve chvíli, kdy se ještě mezi doktory nechystala revoluce, tak teď už můžete jen hasit, vyjednávat, licitovat. Určitě se dávno předtím, než se to takhle vyhrotilo, měly mladým lékařům víc slibovat změny ve vzdělávání a něco pro ně i dělat. Praktické vzdělání je pro doktory opravdu rudý hadr. Průměrný mladý doktor musí prvních pět let po promoci odedřít, je to velmi tvrdá práce, abyste se v medicíně dostal na výši. Bohužel je těch pět let strašně špatně organizovaných. To už za socialismu jsme vedli dlouhé diskuse, v čem jsou lepší rezidenční programy mladých lékařů na pracovištích v Americe a jinde. Měl jsem možnost to vidět na vlastní oči; a dodnes se v zemích jako Amerika nebo Anglie z adeptů stávají lékaři dvakrát rychleji než u nás. Tuto fázi tam zkrátka mají lépe zorganizovanou. U nás dlouho platilo, že primářem se můžete stát až po deseti letech. Ale v některých zemích, když lidé vycházejí po pěti letech z předatestačních období neboli rezidentur, jsou už na úrovni našich primářů.

V České republice stráví doktoři pět let na výukových pracovištích k tomu akreditovaných, řekněme v menších nemocnicích, ale za tu dobu musejí vykonat dva roky stáží na jiných pracovištích. Když je pracoviště dobré, tak se o svoje rezidenty postará. A když není dobré, tak mladí jen koukají starším kolegům přes rameno a moc toho neudělají. Výuková pracoviště nejsou dobře navržena, programy v nich nejsou dobře navrženy, tady mi stížnosti lékařů připadají velmi oprávněné. Kdyby se jim slíbilo, že tohle se radikálně přeorganizuje, může takový příslib pro ně být podobně důležitý, jako když já jsem svého čau Engelovi slíbil procentuální navýšení peněz pro doktory. A růst mezd jsme tehdy opravdu nastartovali, nebyl to planý slib.

Měl by stát nějak zařídit, aby se to dovzdělání před atestací zrychlilo?

To myslím, že stát moc nemůže. Existuje totiž směrnice EU, jak lékařské vzdělání, má-li být uznatelné v jiných členských zemích, má vypadat. K tomu je doba čtyř až pěti let nezbytná. Jen by ji neměl doktor probendit na neproduktivních stážích. V Americe je výuka centralizovaná do velkých nemocnic. Noví lékaři jsou v Americe pod těžkým dozorem, aby se učili a odvedli obrovské kvantum práce. Medicína je trošku umění spočívající mimo jiné ve zkušenosti. Když internista vidí tisíc pacientů, má spíš pochopení pro různé detaily, které mu signalizují, jestli pacient přišel s něčím vážným, nebo ne. V Anglii zas lékař musí během těch pěti let vystřídat víc nemocnic, musí absolvovat nějaký čas i ve vyšší, specializovanější nemocnici. Tam vůbec žádné stáže nedělají. V Anglii možná mají zdravotnický systém horší, ale samotní doktoři jsou tam velmi dobří. Nechci za každou cenu kritizovat Českou lékařskou komoru, ale že by i mladý lékař cestoval mezi různými nemocnicemi, je pro komoru jako červený hadr. Že prý když doktoři mají rodiny, tak už střídání nemocnic nejde. S tím nesouhlasím, taky když jsem psal zdravotnickou koncepci pro Královéhradecký kraj, první bod koncepce říkal, aby mladí doktoři byli nasazeni nejdřív do jednodušších, tedy například městských a okresních nemocnic, a aby nemuseli pořád stážovat.

Argument, že lékaři mají rodiny a pro rodiny není dobré se pořád stěhovat, nepřijímáte?

Je to věc, s jakou by lékař po promoci měl počítat. Úlohou nemocnic zas je, aby pobyt u nich byl atraktivní. Mohou doktorům zaplatit ubytování, vyřešit dojíždění a podobně. Rád říkám, že doktoři jsou k zabití, že jsou hrozní, ale že bez nich to nejde. A proto se o ně management nemocnic musí starat.

Nemělo by to platit obecně, že když se chci stát lékařem, musím počítat s tím, že budu občas mít zabité víkendy, že to vybrané povolání s sebou něco nese?

Problém je na obou stranách, jak u manažerů, tak u mladých doktorů. Oni by měli počítat s tím, že chtějí-li být dobří, v těch prvních pěti letech se to naučí nejsnáz. Později už to bude společensky obtížné, budou mít rodiny fixovanější na stálé místo. Navíc když jste starší, už se nechcete tolik učit. Souhlasím s tím, že v některých oborech se prostě hodně pracuje, zdaleka nejen v medicíně. Nevím, jak to máte v Echu, ale když jsem potkával novináře za svou politickou kariéru, viděl jsem, že i oni většinou pracují víc než osm hodin denně a že i jejich pracovní doba bývá chaotická.

Projevuje se v aktuálním sporu o přesčasy nějak generační rozdíl, existuje u lékařů předěl mezi mladými a starými?

Ještě jednou si posloužím příkladem ze zemí, kde dobře vzdělávají. V Americe jsem pracoval na pracovišti rentgenového vyšetřování cév a přicházeli k nám čerství doktoři, kteří se po prvním, třítýdenním kurzu na psech učili pak na pacientech, kde už nad sebou měli tvrdý dohled. A když nastal nějaký problém, dohlížející lékař jim pacienta normálně odebral a výkon, v tomto příkladě zobrazování cév, dokončil sám. Tím pádem byli doktoři na konkrétním pracovišti velmi rozkastovaní. Tento tvrdý systém vedl k tomu, že ve třetím ročníku už lepší novicové byli téměř na úrovni svých dohlížitelů. Neboli profesní bariéry na americkém pracovišti existovaly ohromné. Na druhou stranu společenské bariéry – mluvíme o Americe – byly velmi nízké, lidé se ve volném čase normálně setkávali. U nás to do jisté míry bylo a většinou asi dál je obráceně. Jistěže máme i u nás doktory dohlížitele, kteří jsou fantastičtí, svým rezidentům před atestací se plně věnují. Vedle nich ovšem máme takové, kteří se svým rezidentům nevěnují. Což u některých oborů tolik nevadí, ale u oborů výkonových, jako jsou obory chirurgické, nebo v mém případě třeba ultrazvuk, vadí. Kdyby se případy nedostatečného dohledu publikovaly a kdyby mladí doktoři měli větší možnost si vybírat, kam půjdou, bylo by to pro ně daleko lepší. Oni potřebují pracovat někde, kde se vás snaží něco naučit, kde vás tlačí do výkonů, které stejně budete muset umět.

Takže ze strany některých starších panuje přehlíživost. Naopak jsem mluvil s ředitelem nemocnice, který si stěžoval, jak jsou mladí doktoři na Twitteru a v televizi agresivní. Na tom něco je?

Když poslouchám v televizi pana doktora Přádu (Jan Přáda, předsedou Sekce mladých lékařů ČLK – pozn. red.), tak moc agresivně nepůsobí. A hlavně jestli už mají pět tisíc příznivců, tak to už je trochu rizikové. Z počtu 22 tisíc je pět tisíc dost podstatná část. Mladí doktoři nejsou spokojení, dobře vědí, že by to mohlo být lepší, a ne všichni mají chuť odjet do ciziny. Někdo by to ostatně nezvládal jazykově.

Ale vy jim docela fandíte.

Já jim strašně fandím. Podívejte, v anglické manažerské literatuře byste se dočetl, že ředitel nemocnice je zákonitě ve slabší pozici, poněvadž v organizačním pavouku má pod sebou 40 a víc, v nemocnici typu Motola třeba 80, ne-li 120 oddělení. Což ředitel zkrátka neuřídí, takže v odděleních potřebuje spolehlivé vedoucí s autonomií. A s nimi musí umět pracovat. A prakticky totéž platí u mladých doktorů. Aby se s nimi zacházelo inteligentně, musejí ředitelé brát jako naprostou prioritu. Znám doktora v Hradci, který si stěžoval: To je hrůza, přijdou mladí, my se s nimi nadřeme a oni nám za pět let utečou. Já říkám: Máš naprosto scestný pohled, výchova mladých je součástí lékařského povolání.

Mladým lékařům jde i o peníze. Vydělávají málo, nebo ne? Průměrný plat lékaře u nás dosahuje přes 80 tisíc korun měsíčně, víc než dvojnásobek průměru.

Ano, výrazně se to zlepšilo. U mladých lékařů je ovšem paradoxní, že oni větších platů dosahují z poloviny skrze příplatky za služby. Takže chtějí, aby základní plat byl vyšší a oni nemuseli tolik sloužit, což by i šlo. Služeb by leckde mohlo být o něco méně, na lehčích odděleních by se služby daly sloučit tak, že by byl třeba jeden sloužící pro víc oddělení. Ale primáři se tomu vždycky šíleně bránili. Protože – opět – za méně služeb dostane primariát méně peněz.

Tipnete si, jestli celá tato krize skončí nalitím dalších veřejných peněz do zdravotnictví?

O tom se vždycky mluví nejdřív, ale já, jak jsem odchován inženýrem Kalouskem, mluvil bych o tomhle až naposled. Jestli někdo nevymyslí, jak by mohla vypadat ta kýžená brzda ve výdajích, pokud se medicína bude rozvíjet stejně rychle jako dnes, možná v některých aspektech trochu zbytečně, bude těžké se vámi zmíněnému dolévání vyhnout. Ale já bych skutečně začal u změn ve vzdělávání.