Zdravotnictví v současné podobě je neudržitelné, a pokud nedojde k zásadnímu převratu, čeká ho cesta do nezvladatelných dluhů. Tvrdí to Andrej Babiš, který tím oznámil svůj zájem vstoupit do resortu, jímž ročně projde čtvrt bilionu z veřejných zdrojů. Otevřít Babišovi cestu do zdravotního sektoru je už třetím rokem úkol pro investičního manažera Jozefa Janova, který zatím pro druhého nejbohatšího Čecha nakoupil síť klinik na umělé oplodnění FutureLife a dvě velké polikliniky.

Babiš slovenskému finančníkovi věří a nechává mu volnou ruku ve společné firmě Hartenberg Holding. Tato společnost s ručením omezeným funguje jako fond, do nějž Babiš vložil pět miliard korun, přitom prý do jeho chodu nezasahuje a vyhradil si jenom právo veta u velkých investic. Babiš a Janov se shodnou, že české zdravotnictví je třeba změnit, mimo jiné i z toho důvodu, aby se zvětšil prostor pro soukromé firmy. Janov však ve svých návrzích, jak zasáhnout do zaběhnutého systému, volí mnohem opatrnější rétoriku než jeho partner.

Zdravotní péče je dostupná v nejvyšší evropské kvalitě, přesto si na zdravotnictví stěžujeme. V čem je tedy problém?

Ve statistice Health Consumer Powerhouse od profesora Arneho Björnberga, která mi připadá nejobjektivnější, skončilo Česko třinácté z třiceti pěti evropských zemí. Není to vrchol, ale není to špatné. Vypadá to, že systém není špatně nastavený, ale samozřejmě je ho třeba nějak obnovit. V Česku i na Slovensku byl nastaven před pětadvaceti lety a to znamená, že dominuje lůžková péče. V přepočtu lůžek na obyvatele patří obě země v Evropě do TOP 5. Dnes se prosazuje jiný trend: poskytnout specializovanou léčbu nejlepšího odborníka. Zároveň se některé choroby, které se dříve řešily chirurgickým zákrokem a čtrnácti dny na lůžku, zvládnou jednodenní chirurgií nebo pomocí léků. Například bolestivou biopsii jater je dnes možné nahradit neinvazivním FibroScanem. Zdá se mi, že žádný z ministrů zdravotnictví na ty změny dosud nereagoval. Ani současná vláda nedělá nic z těch zásadnějších věcí.

A musí se něco měnit?

Když se setkávám s lékaři, zvláště s těmi, kteří byli venku a pracovali v Německu, Holandsku a v Británii, i oni říkají, že je možná lepší do systému nesahat a nechat jej, ať se zreguluje sám zevnitř. Pak bude pokračovat to, co se v Česku už děje. V regionálních nemocnicích, kde bylo na začátku deset oddělení, zůstává chirurgie, interna a nějaké ambulance. Všichni se stěžují, že v každém městě nemají co dříve. A zůstává otázkou, co je vlastně správné, protože reforma nikdy nebyla. Jako největší problém vidím zejména vztah k pacientovi. Před dvaceti lety bylo svaté všechno, cokoli doktor řekl. Podle celosvětových statistik je přitom pětaosmdesát procent diagnóz správně a patnáct špatně. To znamená, že i doktor se někdy mýlí. Teď lidé surfují na internetu a za malé peníze žádají telefonicky druhý názor. Většinou je ten druhý doktor odjinud, poskytne jiný názor – a vy jako pacient se začnete rozhodovat, pochybovat, začnete být nespokojený. Pacient si také uvědomuje, že má víc práv, sleduje doktora House a vidí, že ve světě to funguje nějak jinak. A samozřejmě, každý chce tu nejlepší, nejrychlejší péči a ideálně být léčen přímo primářem osobně.

Je ale možné si vůbec reformu představit? I ministři vědí, že je třeba omezit počet nemocnic. Veřejně to ale neřeknou a počkají, až se třeba nemocnice ve Frýdlantě zavře sama.

A to je špatně. Vzniká nejistota u pacienta i lékaře. Představte si, že ředitel okresní nemocnice třeba v Městci Králové přijde o smlouvu na chirurgii. Ta nemocnice nějak ekonomicky fungovala, některá oddělení vydělávají, jiná jsou ve ztrátě a další jsou na nule. Celkově to ale nějak vyšlo. Když jim při nějaké skladbě doktorů a pacientů zavřou jeden obor, postihne to celou nemocnici, která skončí ve ztrátě. Nikdo to neplánoval, nikdo nečekal, do některých budov se investovalo, a teď nejsou potřeba.

Reforma by se měla inspirovat zeměmi, kde to funguje. Měla by se určit páteřní síť, vedle toho regionální nemocnice a potom specializované ordinace a kliniky. Ale je to politicky tak senzitivní věc, že si to teď nedovolí nikdo. Každá krajská i národní koalice je slepenec tří, čtyř nebo ještě více stran a tam ty názory se liší. Proto nevidím v nejbližších šesti letech možnost cokoli změnit.

Máme mnoho nemocnic, které nemají dost peněz na personál. Nebylo by na místě jim místo rušení prostě přidat peníze, řekněme kolem padesáti miliard korun? Česko nedává vzhledem k HDP zdravotníkům tolik.

Souhlasím, že by se mělo určit, kolik peněz je pro zdravotnictví dlouhodobě potřeba. Když děláme reformu, musíme vědět, kolik lékařů vychováme, a potřebujeme dvanáct let, abychom viděli efekt. Současných sedm procent HDP pro zdravotnictví je ve srovnání s ostatními zeměmi málo. Existují země, které jsou pod námi, ale s nimi se asi nechceme srovnávat. Pro nás by bylo řešení devět procent, druhá otázka je, kam by šly. Co nás v Česku evidentně dohání, je stavební, fyzický stav zdravotnických zařízení. Díky evropským fondům jsou všechny nemocnice, které jsem viděl, uvnitř dobře zainvestovány. Mají velmi pěkné operační trakty, kvalitní zobrazovací techniku, čekací doby v Česku jsou výrazně nižší než v osmdesáti procentech Evropské unie.

Doktoři jsou podle statistik velmi dobří, jen chtějí víc za práci. Ale kdyby nám někdo nabídl každý rok o deset procent vyšší plat, tak bychom to chtěli všichni. Nemyslím si, že by peníze měly jít přímo na platy: když se podíváte na platy lékařů v Itálii nebo ve Španělsku, odpočítáte daně a sociální pojištění, jsou na naší úrovni. Prezident Kubek z lékařské komory užívá srovnání s Německem, ale i můj nebo váš plat by byl v Německu dvojnásobný. Náš doktor v Londýně nebo v Irsku, kde máme kliniku, vydělává dvaapůlkrát víc než v Česku, ale školka pro dítě ho stojí tisíc eur měsíčně.

Kam byste tedy poslal peníze?

Do budov, které už jsou pomalu zastaralé. Ve zdravotnictví je příkladem Holandsko a tam se nové prostory staví jako monobloky, takzvané nemocnice nové generace. Pro energetiku i pro zdravotní služby jsou efektivnější než nemocnice složené z pavilonů. Budovy samozřejmě vydrží dlouho, ale když si v Praze vezmete Thomayerovu nemocnici nebo Vinohrady, vidíte, že by to velkou investici chtělo. Při současném nastavení plateb si nemocnice dokážou vydělat na provoz, něco mohou opravit, ale na velké miliardové investice to nestačí. Proto by měl stát říci, které nemocnice chce, anebo nechce.

Nemocnice mohou žádat peníze od vlády, ale za posledních dvacet let se toho nedočkaly. Není cesta v tom, že se zdravotnictví otevře soukromým financím, třeba přes připojištění?

Přímo z kapes občanů je dnes hrazeno patnáct procent z výdajů na zdravotnictví, zejména na léky a na některé pomůcky či materiál, třeba zubní nebo oční. Přesto tento podíl moc nejde měnit. Jsme zvyklí nějak fungovat a zdravotní pojištění je dost vysoké. Připojištění by kompletně narušilo systém sedmi pojišťoven. Jsou sice jenom průtokovým ohřívačem peněz, stačily by jenom tři a musely by si reálně konkurovat. Taková reforma je ale politicky neprůchodná a také by způsobila chaos. Je to zbytečné.

Problém vidím ve zrušení poplatků. Z hlediska systému o tolik peněz nejde, ale měly ohromný regulační efekt a čekárny nebyly tak plné. Máme polikliniku ve Velkém Meziříčí a po zrušení poplatků to byl obrovský náraz. Návštěv přibylo o desítky procent. Kromě poplatků by bylo možné zavést nadstandardy, ale musela by k tomu také být silná politická vůle. V některých oborech to už funguje. U zubaře máme zadarmo základ, ale zbytek musíme platit, u očního lékaře dostanete předpis s nějakou časovou frekvencí, ale čočky nebo laserovou operaci si už platíte sám. Nemělo by to být jako v Polsku, kde se člověk jde nechat za peníze vyšetřit a pak omezuje návštěvy. Systém není tak špatně nastaven. Musíme jen změnit pár detailů, abychom se z třináctého místa dostali do nejlepší pětky.

Měl by fungovat i takový nadstandard, že by bylo možné doplatit za lepší kloubní náhradu? Dnes si ji můžu koupit, ale nemůžu odečíst cenu za standardní náhradu, kterou proplácí pojišťovna.

V Anglii tohle dělá za své pacienty sama pojišťovna. Tam je státní systém zdravotnictví, existují ale také soukromé pojišťovny, které jsou průvodcem pacienta. Znám jednu z nich, která vyhlašuje po celé Anglii a někdy i v zahraničí soutěže na péči pro své klienty. Vyhlásí třeba soutěž, kdo bude pro její klienty dělat artroskopii kolene, a v okolí Londýna vybere deset ze sto padesáti možných poskytovatelů. Dostane se tak na lepší cenu, než kdyby se péče nabízela jako u švédského stolu.

V Irsku máme kliniku a dříve tam léčbu IVF (léčba neplodnosti – pozn. red.) nehradili. Od letoška máme smlouvu s jednou pojišťovnou a další budou následovat. Když to u nás lidé museli platit, tak chodili do své pojišťovny, kde platili 400-500 eur měsíčně a říkali: Podívejte, tolik vám platím, proč nehradíte IVF? Trend se musí měnit podle pacienta, který chce nějakou péči a nějakou kvalitu. Pojišťovna, která nakupuje, by zase měla vyvíjet tlak na poskytovatele.

Zdravotnictví stojí před transformací, změnami ostatně prochází nepozorovaně už dnes. Jakou roli mohou hrát soukromí poskytovatelé typu Hartenbergu? Ve východním Německu jim spolkové země předaly menší nemocnice, které nezařadily do základní sítě, kterou třeba ve třímilionovém Braniborsku tvoří pět nemocnic.

Dnes je v Česku podíl soukromníků minimální, u lůžkové péče asi deset procent.

Je možné, že by nebyl žádný jako v Rakousku, kde skoro všechny nemocnice provozují země a ten zbytek města…

V Německu je nejméně třetina lůžek soukromých. Podíl soukromých nemocnic mezi dvaceti a třiceti procenty je zdravý, aby se vytvořila nějaká konkurence. Když necháte všechno státní, budou mít ředitelé nulovou motivaci. Čím větší ztrátu vytvoří, tím víc jim stát doplatí. Když do toho trochu pustíte soukromý sektor, který už dnes dominuje u ambulantních specialistů, bude to přínos pro systém i pro pacienta. Když mám jako lékař podíl na firmě anebo jsem v soukromém zařízení, vím, že se k pacientovi musím chovat jinak. Soukromníci dokážou provozovat také víceoborové nemocnice, jak vidíte na příkladu Agelu nebo Vamedu (skupiny provozující několik nemocnic a klinik – pozn. red.). Potíž je, že dnes smlouvy na novou specializaci nedostanete. Také jsme měli zájem o kardiologii, ale nemáme šanci – a to platí pro víc než polovinu oborů. Proto jsme museli kupovat malé provozovny nebo ambulance a přidávat je k většímu celku, abychom je zefektivnili.

V jakých oborech se mohou soukromníci prosadit?

Ta nejlépe placená centralizovaná léčba, kterou provádí třeba IKEM, Motol a další fakultní nemocnice, by měla zůstat doménou těchto ústavů na úrovni státu a kraje. Tento model udrží provoz tam, kde se nejvíc investovalo, a pomáhá vychovávat mediky. Nepředpokládám, že se do tohoto sektoru dostanou soukromníci v příštích třech nebo čtyřech volebních obdobích. Ani nemyslím, že by to bylo dobré. Potom jsou méně náročné obory, kde funguje centralizace a centrální nákup, to jsou zobrazovací technologie, laboratoře, ambulance, kde si můžete vydělat tím, že díky větší objednávce dostane od dodavatele lepší cenu. Tak se to vyvinulo i ve světě.

V našem oboru IVF se sazba 26 tisíc korun za jeden cyklus neměnila deset let. Provozovatelé ekonomicky vycházejí, protože mají zahraniční pacienty a samoplátce. Za státní peníze by to nevyšlo. Obdobné je to s očními lékaři, s některými druhy laboratoří, kde si připlácíte za nadstandardní služby.

Braniborská transformace, kde hrála privatizace značnou roli, tedy není a ani nemůže být vzorem pro Čechy?

Slovo privatizace je v politice nepoužitelné. Kdo by chtěl privatizovat, v politice skončil. Nejbližších šest let se nic privatizovat nebude. Každá nemocnice projde vlastním vývojem. Kraje to ještě zvládnou, ale menší města mají problém nemocnice udržet. Nemají rozpočty, aby na ně doplácely. A když si to uvědomí, hledají v Česku nějakého soukromého provozovatele.

Myslíte tím dvacetileté pronájmy, které jsou v poslední době oblíbené?

To se dělá, ale žádný zahraniční provozovatel do toho nejde, protože nemocnice jsou ve ztrátě a musí se hodně snažit, aby se dostal aspoň na nulu. Lidi ještě dokážete zaplatit, ale většina nemocnic neinvestovala a rekonstrukce by přišly na desítky a stovky milionů. Není to takové eldorádo. Na prodej je pár soukromých regionálních nemocnic, ale velká rvačka o ně není. Existují už hotové sítě, které prošly desetiletým vývojem a dokážou fungovat i ekonomicky, ale ty městské zaniknou a skončí jako polikliniky. Měli jsme možnost pár takových nemocnic analyzovat v Česku i na Slovensku, ale ve většině případů jsme řekli, že do toho nepůjdeme.

Z vašeho pohledu za to nestojí třeba Jeseník nebo Sušice?

Z mediálního pohledu je skoro nemravné jakkoli ve zdravotnictví podnikat. A když si vezmete, kolik do toho dáte energie, tak to za to nestojí. Proto se zaměřujeme tam, kde je vyšší podíl samoplátců. Regionální nemocnice mají tu potíž, že v nich zůstalo příliš málo oddělení, třeba jen chirurgie a interna. Na interně nevyděláte nic a chirurgie se do malého přebytku dostane, jen když máte dobrého chirurga, za kterým jsou lidé ochotní chodit i na komplikovanější operace. Velké nemocnice dokážou režii rozpustit, ale jakmile se nabídka oborů snižovala, ty malé už nedokázaly zaplatit čtyřiadvacetihodinovou službu a podobně. Nedává ani smysl stavět novou kliniku v menších sídlech, protože člověk si za péčí dojde, pokud není akutní. Snažíme se obsadit velká města a lidé z regionu do sta kilometrů si za péčí dojdou. Samozřejmě u akutní péče by to podle Světové zdravotnické organizace mělo být nějakých dvacet až čtyřicet kilometrů.

Jinými slovy, braniborská privatizace nemůže být příkladem?

Znám jiný německý příklad z Bádenska-Württemberska. Ve Stuttgartu je krásná širokospektrální nemocnice Robert-Bosch-Krankenhaus. Začínala jako firemní nemocnice pro Bosch, dnes je v systému veřejného zdravotnictví, dokonce se tam učí medici z univerzity v Tübingenu. Pro nás je to velká inspirace.

Kdy bude mít Hartenberg něco podobného?

V dnešních podmínkách to je absolutně nereálné. Z velkých nemocnic se nic prodávat nebude a na stavbu na zelené louce vám pojišťovny nedají smlouvy. Navíc by stavba trvala pět let a vy budete celou tu dobu riskovat, protože nevíte, jak bude za pět let vypadat systém. Vezměte si, jak to bylo v Bratislavě. Bratislava má velmi špatnou nabídku péče. Je tam několik velkých nemocnic, pro potřeby města až příliš. Chtěli to sjednotit do jedné státní, efektivnější nemocnice, zaplatili obrovskou studii, a moc to nevychází. Vybudování nemocnice stojí 200 milionů eur, a když si vezmete úvěr, musíte mít 20 milionů hrubého zisku, který nedokážete vytvořit.

Jednou ze slabin státních nemocnic je podle vás riziko, že se ředitel klidně zadluží, protože to stát nakonec zatáhne. Soukromníka by šlo kritizovat, že příliš šetří na péči a nakonec pošle špatně léčené pacienty do státní nemocnice. Není to vážné riziko?

Pacient si vybírá, kam půjde. A nemyslím si ani, že k něčemu takovému dochází. Je tu několik soukromých nemocnic, které poskytují komplexní péči od porodů po geriatrické oddělení a fungují stejně jako státní nemocnice. Samozřejmě mohou být výjimky, ale nic extrémního. Každý doktor má přece svou odpovědnost. Problém je v tom, že pojišťovny vám některé výkony nezaplatí, a možná z toho vzniká takové příkré hodnocení.

Dá se to říci i tak, že si soukromníci vybírají výnosné obory, jako jsou zobrazovací technika, ortopedie a dialýza ledvin. Tím přece připravují o peníze státní nemocnice, ne?

Co se týká zobrazovací techniky, každá nemocnice ji může nakoupit hned zítra. Problém vidím v nezodpovědnosti manažerů. CT i magnetická rezonance patří do velké nemocnice a uživí se tam. Běžně však na vyšetření čekáte čtyři týdny. Soukromníci vás ovšem objednají dříve díky tomu, že pracují dlouho do noci. Přitom tato vyšetření jsou placená podle pacienta a snadno se dá propočítat, jestli se vyplatí, když tam doktoři a sestry zůstanou i večer. Dialýza byla privatizována v devadesátých letech německými firmami a je obrovská chyba, že k tomu došlo. U ortopedie nesouhlasím, že jde o mimořádně lukrativní obor. Začali jsme ho dělat v Hradci Králové, vyděláte 5–7 procent a nabízíte to spíše v rámci komplexní péče. O desítky procent tam nejde. Nejvýnosnější je dialýza a také zobrazovací technika. Tam byla chyba státních manažerů, že tento obor pustili, ale nemyslím, že by bylo příliš těžké vrátit ho zpátky.