Nesahejte na zdravotnictví, může to být jen horší, odmítá každou změnu zdravotnického systému většina lékařů. Hovoří z nich oprávněná skepse vůči zásahům nekompetentních politiků i výzkumy spotřebitelské organizace EHCI, která řadí kvalitu i dostupnost péče v České republice na úroveň západoevropských zemí. Z tohoto pohledu byl odcházející Svatopluk Němeček ideálním ministrem. Podnikl toho málo a nedokončil nic. Přesto se objevují zprávy, že někteří pacienti nedostávají péči, která je k dispozici a někdy zachraňuje život. O tom, jestli a jak je možné dostupnost zlepšit, debatovali v Salonu Týdeníku Echo tři lékaři a jeden právník: přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva při Univerzitě Karlově u Jolana Těšinová, chirurg a náměstek ředitele Oblastní nemocnice Příbram Petr Polouček, bývalý ředitel Fakultní nemocnice Motol a zakladatel iniciativy Zdravotnictví 2.0 Pavel Vepřek a Jakub Uher, advokát, který zastupuje Sdružení praktických lékařů.

V hodnocení kvality a dostupnosti péče jsme dopadli dobře. Jak je to ve skutečnosti?

Uher: Domnívám se, že vysoké místo v žebříčku EHCI bylo do značné míry dáno geografickým rozložením a vysokým počtem špitálů. Můžeme se bavit o geografické dostupnosti, která je skoro největší na světě, ale raději se bavme o dostupnosti kvalitní péče. Tady už jsou velké rozdíly regionální, stoprocentně mezi nemocnicemi a rozdíl bude také mezi jednotlivými praktickými lékaři, když jde o první záchyt nemoci. Na otázku, jestli má pacient šanci to rozlišit, odpovídám, že bohužel nemá.

Těšinová: Musíme rozlišovat dostupnost místní, časovou a k patřičné kvalitě. Když se bavíme o dostupnosti místní, tak ji reguluje vládní nařízení – to je dostupnost praktického lékaře do 35 minut, záchranka, magnetická rezonance. Ta je myslím relativně dobrá. Časová dostupnost, tam už to může selhávat, protože už se můžeme bavit o čekacích dobách. Pak je ta nejdůležitější dostupnost – v patřičné kvalitě. Vůbec nemůžeme být z pohledu pacienta klidní. Něco jiného bude najít v primární ambulanci specialistu pro určité onemocnění, třeba artritidu nebo sklerózu, jiná bude dostupnost centrové péče (centrovou péči vykonávají specializovaná oddělení velkých nemocnic, pozn. red.). Jiná bude dostupnost léčby běžnou klasickou medicínou, jiná biologickou léčbou. Je třeba se dívat z vícero úhlů.

Vepřek: Když se pacient dostane ve správný čas na správné místo, je mu poskytnuta správná péče. Špičkovou medicínu máme velmi kvalitní. Dobře transplantujeme ledviny, játra, spravíme ucpanou koronární arterii. Ale na druhou stranu nemáme moc dobrou medicínu všedního dne. Takové rozhodování, kam má pacient jít, kdo je za něj konkrétně odpovědný. Rozhodování, že ty zůstaneš v péči praktického lékaře, ty půjdeš ke specialistovi, ty budeš odvezen na koronární oddělení, kde ti dají stent a zachrání tě, tohle u nás hapruje. Osud pacienta záleží na tom, jestli zaklepe u správných dveří, nebo ne. Například otec mého známého měl bolesti na hrudníku, pocit tíhy v rukách a bolest v malíkové hraně levé ruky. Myslel, že to je od páteře, a navštívil špičkového neurologa, který mu udělal kořenový obstřik. Bolesti pominuly a on za týden zemřel při rozrušení na infarkt myokardu. Kdyby přišel k internistovi nebo praktickému lékaři, ten by se zaměřil šířeji a nejen na problém bolesti.

Polouček: Jistota a dostupnost se někdy stávají až kontraproduktivní. Někdy více kroků směřuje k oddálení stanovení diagnózy a adekvátní léčby. Je třeba měřit nejen dostupností, ale najít správné trasování pro pacienta. On většinou opravdu dojde na správné místo, ale někdy velmi klikatou cestou.

Pokud má někdo nádor nebo mu cukrovka likviduje ledviny, může se spolehnout, že to bude odhaleno včas? Nebo se může stát, že na správném pracovišti mu řeknou: tak bohužel?

Vepřek: To strašně záleží, ke komu přijde jako první. Pokud přijde k lékaři, který ho pošle na správnou adresu, nemoc se včas odhalí. Diagnostická kapacita našeho zdravotnictví je dobrá. Ale když ten prvotní kontakt zapomene na nějakou důležitou možnost, pak může pacient brouzdat po vyšetřeních, aniž by se na něco přišlo.

Uher: Z praxe můžu říct, že jsou případy, při nichž došlo k nějaké chybě. Ale jsou to malé počty a není to nic výjimečného proti tomu, co je venku. Pokud jde o závažné věci, pak jsou řešeny velmi rychle i z toho důvodu, že si nikdo nedovolí způsobit prodlení, aby to mělo nějaký fatální důsledek. Potíž bych viděl u chronických pacientů.

Koho tím myslíte?

Vepřek: Třeba péče o diabetiky. Máme 800 tisíc diabetiků a ti nemají zorganizovanou péči, nikdo není odpovědný za její koordinaci. Neumřou zítra, za týden, za měsíc. Jestli se ale diabetik dožije dlouhého věku a jestli se komplikace dostaví pozdě nebo se nedostaví vůbec, záleží na určitém systému terapie i na vyšetřeních, jež odhalí, kdy se má co udělat. Ti pacienti v tom jsou sami. Je tu praktický lékař, diabetolog, kteří na něho oba nemají příliš mnoho času a nejsou odpovědní za jeho osud. Potřebuje očaře, v případě poškození ledvin nefrologa, někdo se na něho musí podívat v případě problémů s nohama, případně mu amputovat kus končetiny. K tomu nejsou závazná pravidla, nikdo to nemonitoruje, neexistují motivace pacientů, aby respektovali léčebný režim. Není motivace ke správnému životnímu stylu. Když člověk, který se o sebe nestará, dostane diabetes, skutečně si ublíží, protože ho nic nenutí k tomu, aby se o sebe starat začal. Pokud si někdo váží zdraví, k těm informacím se dostane. K dispozici jsou, ale takových aktivních pacientů je dvacet procent.

Těšinová: Diagnostika léčby i těch poměrně závažných nemocí je dobrá, ale už bych polemizovala s faktickou léčbou. Jsem v kontaktu s lékaři, poskytovateli a teď i s pacientskými organizacemi. A připadá mi, že narůstá apel, že se pacienti nedozvídají o léčbě na požadované úrovni, což je třeba centrová léčba. Primární onkolog si pacienta ponechává a léčí ho nějakým jemu dostupným a známým algoritmem. Ale kdyby byl léčen jiným algoritmem, měl by třeba daleko větší šanci s nemocí se vypořádat.

Onkolog v terénu se nebaví s těmi specializovanými centry?

Těšinová: Každý lékař má ze zákona povinnost pacienta informovat o všech alternativách léčby, kterou je schopen poskytnout on a která je dostupná v České republice. Ale když povinnost nenaplní a pacient není aktivní, nedozví se to od jiných pacientů a jenom věří lékaři, brzy může být pozdě.

Uher: Nejsme už u limitovaných indikací? Nejde o to, že bych nechtěl informovat, ale nemohu, protože na drahou léčbu nejsou peníze.

Polouček: Peníze nastoupí až v momentě, kdy je indikována ekonomicky náročná onkologická léčba. To se týká jenom určité části pacientů. U většiny solidních nádorů má první slovo chirurg a chirurg může být často opravdu jediná kurativní volba. Proto je zásadní, aby se k chirurgovi a vůbec k indikaci vyjádřily onkologické boardy, aby celá skupina lidí viděla, jaký je celkový stav pacienta, a rozhodla, v jakém stadiu zvolíme určitý postup léčby. Ve světě je celá řada studií a guidelines, máme Modrou onkologickou knihu a v těch intencích se snažíme něčeho dobrat. Jakmile se pacient dostane na onkologický board do spádové nebo regionální nemocnice, pak už to, myslím, běží jako po drátkách. Problém vidím v tom, když pacient má centimetr papírů, dvacet různých nálezů od dvaceti různých poskytovatelů, a vlastně neví. Potom systém opravdu funguje podle pravidla „mnoho psů, zajícova smrt“. Kdyby všechno fungovalo správně v rámci jednoho regionu, jedné nemocnice, doktoři si to dávno řeknou a pacient k operaci dospěje o několik týdnů dříve, což je v případě onkologické diagnózy naprosto zásadní.

Jak je možné překonat přehradu mezi specialisty v terénu a regionální nemocnicí?

Vepřek: Z pohledu pacienta je to otázka poptávky, aby zdravotnický systém tento problém řešil. Zatím politici získávají body tím, že hovoří o bezplatném zdravotnictví, obecné dostupnosti a veřejnost stále jenom chlácholí. Bez toho, aby ve zdravotnictví zavládla nějaká disciplína a aby byli všichni správně motivováni. Pacienti by se v době, než se pacienty stanou, měli starat o to, aby zdravotnictví fungovalo. Když jsou pacienty, musí velmi aktivně pátrat po informacích a vybrat si důvěryhodného lékaře, protože je iluzí, že si sám pacient řekne, jak má péče vypadat, a rozhodne se i v dílčích věcech. To neděláte ani v žádném jiném oboru.

Uher: Vyberu si jednoho a podle toho se zařídím. Mám riziko, že si vyberu špatně, ale to je při všem. Podstatné jsou také informace. Někdy máme tragické zpětné vazby. Najednou třeba pacient přinese zprávy za posledních pět let, kde zjistíte, že byl operován neurochirurgy, přitom to v dokumentaci u praktika není. Samozřejmě pacient to říkat nemusí a zlatý voči, že všichni lékaři budou posílat zprávy, jak to stojí v zákoně. Chápu to, když člověk něco zásadního nepotřebuje, ale řešili jsme závažné hypertenze u mladých lidí. Těm lidem nic není, nic je nebolí, až na to, že skončí na transplantaci ledvin nebo oslepnou. To nepřeháním. Ti lidé se na tom podílejí ne snad špatným předáváním informací, ale přímo informační blokádou.

Dokážou zdravotníci zachránit život při náhlých poruchách krevního oběhu či úrazech?

Vepřek: Když se někomu něco přihodí a přijede záchranná služba, která je u nás na velmi kvalitní úrovni, a odveze ho na správné pracoviště, pomůže se pacientovi velmi promptně.

Polouček: Samozřejmě je zase důležité převézt pacienta tam, kde dojde k definitivnímu ošetření. Opět je otázkou, jestli máme mít tolik nemocnic, jestli není vhodnější holandský model s jednou nemocnicí na určitý počet obyvatel, komplexně vybavenou. Upřímně řečeno, často záchranka přiveze pacienta, a neví přesně, co mu je. Ne každý má tak jasné příznaky, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda, kterou záchranka směřuje přímo na pracoviště, která se tím zabývají. Opakovaně jsme svědky, že pacient je po cestě vyšetřován, provede se krevní obraz, pak další laboratorní vyšetření, rentgen, v další nemocnici CT a pak se minuty a hodiny načítají. Neděje se to často, ale občas se to může stát. Potom pomáhá, když takové případy směřují na jedno místo, kde se etabluje a zvyšuje zkušenost lékařů a vůbec personálu s konkrétní diagnózou.

Nejsou některé regiony příliš daleko od akutní péče? Měl by člověk po prvním infarktu vůbec jezdit z Prahy, když ví, co mu hrozí?

Vepřek: Jako vždycky v životě máte volbu, jestli chcete žít v čistém vzduchu na Šumavě a mít to poněkud dál k nějakému pracovišti, anebo bydlet vedle fakultní nemocnice, kam dojdete pěšky. Ale zase dýcháte špatný vzduch a hrozí vám víc rizika, že vás přejede auto na přechodu. Pokud máte dobře ošetřené koronárky, tak riziko, že se vám to vrátí při správné životosprávě, je poměrně nízké.

Polouček: Máme jednu z nejlepších dostupností koronografie na světě. Ani ze Šumavy to zas tak velký problém není. Dostupnost je ohrožena tím, že v nemocnicích ubývá kvalifikovaných lékařů.       

Uher: Někde mají záchranky dvacet minut, když bude průšvih, bude to déle. V Praze mají pět minut. Pořád to v zásadě nehraje roli. Někdy je dostupnosti skoro až moc. Když se bavíme s cizinou, je pro ně až zvláštní, že u nás máme praktika dostupného podle pravidla „když chci, jdu“. Teď se bavme, jestli to je dobře, nebo není. U spousty lidí to prostě není dobře.

Polouček: V nemocnicích to vidíme taky. Počet lidí na akutním příjmu stoupl od roku 2012 o 32 procent při stejném počtu zdravotníků. Tudíž se musí zkracovat čas, kdy s nimi můžete být. Sekundárně se může stát, že zavalením méně závažnými věcmi se zastíní pacient, který má opravdu vážné problémy a je třeba je řešit urgentně. My v nemocnici to řešíme nějakými prioritami. Obrovská dostupnost může být kontraproduktivní pro diagnostiku závažnějších pacientů.

Těšinová: Na tom se podílí systém. Nemáme řízenou péči, ale svobodnou volbu praktického lékaře. Můžeme jít i ke specialistovi, aniž by to bylo zpoplatněno. Každou návštěvu uhradí pojišťovna. V roce 2012 se v zákoně o zdravotních službách objevilo právo pacientů na druhý názor, abych si u druhého specialisty ověřil názor ošetřujícího lékaře. To se příliš nevžilo, protože druhý názor pacient hradí. Naopak se odmítl návrh ministra Hegera, aby byla každá další péče u ambulantního specialisty zpoplatněna dvěma sty korunami. Druhý názor proto funguje tak, že pacient obejde, kolik chce specialistů.

Vepřek: … a všichni opakují stejná vyšetření a nevědí o sobě.

Nemůže si pacient někdy tímto nezodpovědným obcházením lékařů zachránit život?

Těšinová: Řada takových návštěv může mít své opodstatnění, když mám pocit, že se mi nedostalo správné péče. Znám případ, že až několikátá návštěvu u ORL specialisty odhalila zánět dutin. Nemusí to být jen negativum, že čerpám péči, která by mi nepříslušela.

Vepřek: Strašně záleží na míře. U nás pacienti brouzdají zdravotnictvím o hodně víc než jinde. Pak když někomu opravdu potřebujete pomoci, je kapacita zatížena člověkem, který tam prostě nemá být. Potřebujeme systémovou změnu. Potřebujeme pacienta motivovat, aby systémem procházel efektivně.            

Byla řeč o holandském modelu, kde funguje jedna nemocnice se širokou nabídkou specializací na nejméně sto tisíc obyvatel a kde hraje praktický lékař důležitou roli „gate keepera“, který rozhoduje o tom, kam se půjde pacient léčit. Ambulantní specialisté fungují jako součást nemocnice, i když ordinaci mohou mít jinde. To je cesta ke zlepšení?

Vepřek: Pokud mohu být úplně otevřený, pak ano. Holandské zdravotnictví je ve všech tabulkách a žebříčcích jako nejlepší. Je tam největší spokojenost lidí, ekonomicky je nejefektivnější a poskytuje velmi kvalitní služby. Pro mě je to vzor.

Těšinová: Určitě ano. Ale přemýšlím o tom, jak je to u nás se vzděláváním praktických lékařů. V Holandsku kladou velké nároky na erudici praktiků. U nás je postgraduální vzdělávání praktiků úplně nejkratší, jen tři roky. Neumím posoudit, jestli by současný vzdělávací systém na sebe dokázal přetáhnout rozšíření odpovědnosti praktika.

Polouček: To nenastane z roku na rok. Je to evoluční proces a politicky velmi problematický. Ale z pohledu nemocnic jsem také přesvědčen, že ano. Koncentrace technologií, personálu a vědění na jedno místo je klíčová pro posun vpřed. Potom by nenastávaly situace, že máte v pěti nemocnicích málo lékařů, v polovině z nich není vůbec kvalifikovaný lékař ve službě. To platí víc než dříve.

Uher: Všichni vědí, že není možné nechat pacienty jen tak běhat po systému. U praktiků není problém krátký vzdělávací program. Mladší a nově atestovaní jsou pro takové změny, snaží se o to, už jsou úplně jinde a zvládají to. Vůbec to není o tom, že musím umět všechny specializace. Někteří praktici jsou víc na chirurgii, jiní na internu. Pokud neví, pošle pacienta na kardiologii a dostane zpětnou informaci. Ve finále jde o management. Ti staří někdy řeknou, že to je příliš mnoho práce. Dnes máme v ordinacích denně padesát šedesát lidí – a do toho by měli dělat něco navíc.