Tuzemští zdravotníci zvládli koronavirovou krizi s přehledem, zdejší pacienti našli vždy účinnou pomoc zvláště v těch nejlépe vybavených a největších nemocnicích. Ke třem klíčovým ústavům v zemi patří vedle bohunické nemocnice v Brně a pražského Motola také Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) v Praze na Karlově náměstí. Dnes ví snad každý, že právě v tomto špitále poprvé zkusili lék remdesivir. Onkolog David Feltl nastoupil na místo ředitele Všeobecné fakultní nemocnice přesně rok před příchodem pandemie.

Použitím remdesiviru jste sehráli svou hlavní úlohu během pandemie?

Nechci to shazovat, ale je to v podstatě banalita. Každá dobrá nebo výborná nemocnice má pár vlajkových lodí a tady je jednou z vlajkových lodí intenzivní péče nejvyššího typu včetně mimotělního oběhu. Má tady tradici dvanáct třináct let, je to pionýrské pracoviště pro Českou republiku a teď se to v pandemii ukázalo. Teď jsme zúročili, co tady funguje už přes deset let, a remdesivir je spíš znak toho, že se to tady dělá dobře.

Jak jste svou přednost uplatnili v uplynulých týdnech?

Máme odborníky, lékaře i nelékaře, kteří to s těmi velmi těžkými případy umějí. Teď se šílí z koronaviru, že všichni zemřeme a že musíme mít roušky, ale už před dvěma lety tady byla velmi těžká chřipková epidemie, při níž bylo v celé republice 650 ventilovaných lidí a 250 zemřelo. Nikdo to tehdy neřešil, ale my tyhle stavy řešíme. Těžkou respirační infekci se selháním plic, se selháním srdce, to naši lidé umí a vozí pacienty vrtulníkem z celé republiky i ze Slovenska. Umí vzít mobilní ECMO (mimotělní pumpa nahrazující dýchání, pozn. red.), doletět třeba do Uherského Hradiště, zakanylovat pacienta a dopravit ho na mimotělním oběhu sem do nemocnice. Zní to přehnaně, ale kdyby byla epidemie mozkových nádorů, tak se stanou hvězdami neurochirurgové, když je epidemie těžkých respiračních infektů, tak jsou hvězdami intenzivisté a my je máme vynikající.

Zmínil jste se o chřipce z roku 2018. Tehdy jste fungovali také v nějakém mimořádném režimu jako při koronaviru?

Vůbec ne. Dnes je to všechno nějaké nastavení mysli. Abych byl úplně fér, tak na začátek řeknu, že jsem současnou situací velmi znepokojen, protože se na ni dívám ekonomicky a společensky. Nemám ten hrubě odborný pohled, že republice má vládnout reprodukční číslo viru. Na druhou stranu je třeba říct, že virus měl zpočátku reprodukční číslo kolem tří, to znamená že byl mnohokrát nakažlivější než chřipka a nikdo nevěděl, co to udělá. Opatrnost byla na místě. Navíc my nejsme Švédové a nejsme tak disciplinovaní. Je dobře, že se zavedla nějaká opatření, ale při chřipkových epidemiích se to nedělo. U nás jsme při chřipce neurčili nějaký objekt speciálně na tyto případy, protože se v celé naší civilizaci se tváříme, že s chřipkou umíme zacházet.

Pokud byste hledal nějaký smysl v současném přístupu, který se tak významně liší od roku 2018, tak v tom, že jsme nevěděli, co nás čeká?

Ano. Nechci to známkovat, ale nejsme ochotni riskovat životy výměnou za ekonomiku, což v horké fázi dvou tří týdnů bylo z mého pohledu jasně správně. V momentě, kdy si virus začal sedat, tak bych byl výrazně liberálnější, ale petice bych kvůli tomu nepsal.

V roce 2018 se nezaváděly uvnitř nemocnice přísnější hygienické předpisy podobně jako letos při koronaviru?

Ani teď nebyly přísnější předpisy, jen se lidé začali chovat jinak. Naší první starostí nebylo upravit dokumentaci, ale opravdu si ty ruce umýt a obličeje zarouškovat. Teď budeme nějak aktualizovat pandemický plán a opět se chystat na minulou válku, jak už to bývá, ale při koronaviru jsme od začátku věděli: Ano, je tady vysoce infekční agens, o kterém nevíme, jestli bude strašně nebo málo nebezpečný. Pak vypukla panika, a zase myslím, že na začátku to bylo spíš dobře, až pak se ukázalo, že to takové drama není. Teď to beru, že se stalo milion chyb napříč republikou a že se spousta věcí mohla udělat líp. Ale není to tak, že bych byl tím chytrým, který od začátku věděl, že to celé je špatně a že všichni jsou zločinci.

Hygienické předpisy, ať už je nařídil ředitel, nebo si je všichni osvojili spontánně, tedy letos nebyly příliš odlišné od chřipky roku 2018?

Nebyly.

Zdravotnictví koronavirovou krizi zvládlo a vy jste byl jedním z prvních, kteří nahlas varovali, že odkládání péče během koronavirového období může mít dopad na zdraví populace. Co nám tedy hrozí?

V systému je spousta zbytné péče. Máme zdravotnictví jako švédský stůl, všechno je zadarmo a kamkoli přijdete ve tři ráno na urgentní příjem, tak vám nikdo neřekne, ať jdete domů. Můžou vás nechat čekat dvanáct hodin, dobře, ale nikde vám neřeknou, že tady nemáte co dělat. Na tom švédském stole je spousta zbytných položek. Tím, že se utlumilo zdravotnictví, tak se zbytné návštěvy dramaticky osekaly a lidé zůstali doma. Těch je nějaké procento. A pak je nějaké procento těch nezbytných návštěv. My nevíme jaké, ale ono se to ukáže. Když si řeknete, co je pointou zdravotnictví, tak zdravotnictví není cíl, ale jedním z prostředků, aby byl nějaký zdravotní stav populace. Teď se ukáže, a bude to neuvěřitelně zajímavé, co se stane se zdravotním stavem populace půl roku po ukončení pandemie. Můžou se dít strašné věci a může se stát, že se nestane nic. Odborníci v některých oblastech, třeba kardiologové, říkají, že lidé svůj stav zanedbávají a že to nebude dobré. Jsem onkolog a neumím vůbec říct, co se stane. Byl třeba dvouměsíční blackout mamografických screeningů, ale neumím říct, jestli se to projeví v tom, že bude vyšší mortalita na karcinom prsu. Uvidíme za půl roku, za rok.

Přijímali jste stejně onkologických pacientů než v normálních dobách?

Ano, jistě. Kdo potřeboval léčbu, tak jí dostal. Bez výjimky. V onkologii jsme třeba utlumili poléčebné sledování. Paní je vyléčená, má přijít na kontrolu v dubnu, tak přijde v červnu. Ale když má mít aktivní léčbu, má dostat třeba chemoterapii nebo má mít radioterapii, tak jí jistě dostala. Na makročíslech v onkologické péči nic vidět nebylo.

Málokdo pochybuje o tom, že zdravotnictví prodloužilo v uplynulých desetiletích průměrným Čechům život. Stalo se výkonným mechanismem, který každému najde případnou chorobu a obvykle ji vyléčí. Vaše nemocnice na Karlově náměstí je v tomto směru jednou z největších „fabrik“. Opravdu nikdo nedokáže říct, co budou dva měsíce výpadku všech nemocnic znamenat pro zdraví obyvatelstva?

Já to nevím. Můžeme se tvářit, jak jsme chytří, ale uvidíme to za rok, až se ohlédneme zpátky. Když se řeklo, že se zavře veškerá péče, která není akutní, tak mi přišlo zajímavé se dozvědět, kolik nám to bude dělat procent. Tipoval jsem třicet, teď už vím, že jsme během šesti týdnů po čtrnáctém březnu jeli na čtyřicet procent. Teď je polovina května a jedeme na 62 procent. To je straně pomalý rozjezd, protože pacienti prostě nechodí.

Čeho se bojí?

Dokud budou roušky, tak se bojíme. To říkají často a musím říct, že se jim nedivím. Také jsem se přistihl, že se jinak pohybuji s rouškou a jinak bez ní. To je tak strašně silný moment. Nejsou nutné, ale také poslouchám a nosím je.

Ať chceme nebo nechceme, prožíváme experiment, který ukáže roli zdravotnictví ve společnosti?

Jednoznačně. Některé věci už se ukázaly. Třeba že nadbytečná kapacita lůžek s ventilátory nám dává výhodu. OECD nám vyčítalo, že máme moc akutních lůžek, že máme zavřít nemocnice. Proč ne, ve finále jsem byl jedním z těch, kdo tomu přizvukovali. Ale teď je to celé najednou jinak. Také se před rokem říkalo, že je třeba omezit spotřebu plastů a jednorázových obalů. A podívejme se, kde jsme dnes. Pijeme a jíme z plastů a jsme happy, že všechno je jednorázové. Svět se dá změnit jediným virem.

Nevyplatí se pořídit pro VFN nebo pro celou zemi ještě pár intenzivních lůžek? Pro zvládnutí pandemie doprovázené respiračními chorobami to je ideální nástroj.

Někdo ta lůžka musí zaplatit. Není to černobílé. Z pohledu viru jsme ve fázi ochlazení. Teď přišla druhá horká fáze a té se říká financování zdravotnictví. Jsme v propadu, protože jsme neléčili, a tak se bavíme s pojišťovnami, jak nám budou letošní rok kompenzovat. Docela se to daří. Ale bod číslo tři je, co dál s českým zdravotnictvím, jak má vypadat páteřní síť nemocnic, v roce 2021, 2025, 2030.

Dosud se říkalo, že se zruší ty vedlejší nemocnice a vznikne základní síť velkých nemocnic. Není to po koronavirovém šoku jinak?

Teď probíhá pod patronátem Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku jeden zajímavý projekt, kterému se říká DRG Restart. Do systému se zadávala data z nemocnic a zjistila se hrozně zajímavá věc, že lze velmi ostře oddělit tři typy lůžkových zdravotnických zařízení. První jsou specializované ústavy, jako je IKEM, ÚHKT nebo Masarykův onkologický ústav, které jsou v zásadě mimo systém. Pak jsou všeobecné nemocnice, které se dají ostře rozdělit na velké a malé – svou agendou a poměrem mezi akutními a neakutními pacienty.

Kde je hranice?

V zásadě jsou na jedné straně fakultní a velké krajské nemocnice, na druhé ty ostatní. Ukazuje se, že krajské nemocnice třeba v Liberci a Českých Budějovicích jsou typologicky stejné jako fakultní nemocnice Hradec Králové nebo Olomouc. To je docela nový prvek. Každá nemocnice má nějakou roli v systému, a je teď věcí nastavení parametrů, jakou roli bude hrát nadále. Je to strašně těžké, tohle téma. Určitě to bude mít vítěze a poražené, a nemyslím přitom, že se rozhodne mezi velkými a malými.

Koronavirovou krizi využilo ministerstvo zdravotnictví k oddlužení šesti velkých státních nemocnic, protože v této době se nikdo proti tomu neodvážil nahlas protestovat. Vy jste toho také využili a zbavili jste se víc než miliardy dluhů. Jak jste se do takových potíží vůbec dostali? Co bylo v nepořádku?

Ve zkratce to byl nepoměr mezi náklady a výnosy. Nemocnice si nevydělala na to, co musela zaplatit za materiál, léky, platy a tak dál. Ve zdravotnictví dostáváte zálohovou platbu na nějaký výkon, pak dojde k zúčtování a pojišťovna vám doplatí nebo vracíte peníze. Tady se opakovaně peníze vracely, tím se roztočila spirála a pojišťovně se vracely stovky milionů.

To znamená, že vám klesal počet pacientů?

Úplně zjednodušeně se to tak dá říct. Dostávali jsme neúměrně vysoké zálohy za to, co se pak odvedlo za péči. To byl vývoj šesti sedmi let. Loňský rok jsme proto za potoků krve a slz dostali provozně na černou nulu.

Museli jste řezat?

Jednak řezat a řídit náklady, což je samozřejmě bolestivé, jednak se dohodnout s plátci, jestli si za nějakou péči můžeme sáhnout na víc peněz. Tam jsme se dohodli velmi dobře, protože až pětinu péče máme republikově unikátní. To jsou metabolické vady, ECMO, dětská urologie, nezralí novorozenci, dalo by se pokračovat. Dohodli jsme se zdravotními pojišťovnami, že tu péči nějak zohlední a my že jí budeme účtovat v dohodnutých objemech. Nechci, aby to vyznělo, že jsme si nějak bokem domluvili, že dostaneme za výkon desetkrát tolik než jinde. Naopak podmínkou pojišťoven bylo, že nám bude benchmarkovat nákupy. Takové aféry, jako dříve, že můžete koupit defibrilátor za dva miliony i za půl milionu, tak něco takového už nejde.

Nebudou tady za pět let další dluhy? Zatím to tak po jednorázovém oddlužení v nemocnicích vždycky dopadlo.

Pokud tady budu za pět let sedět, tak nebudeme zadlužení. Víc vám neřeknu. Mě můžou za rok odvolat.

Občas se připomíná plán, že byste prodali stávající areál v centru Prahy a postavili nový v Letňanech nebo někde jinde. Nevyplatilo by se to? Máte staré budovy, rekonstrukce jsou drahé, musí se stavět při provozu.

Nemám to emočně tak, že si to za žádnou cenu nedokážu představit. Kdybyste ale stejnou otázku položil starostce Prahy 2, tak vás bude škrtit. Říká, že pro městskou část má nemocnice ohromnou cenu – urbanistickou, logistickou, enviromentální. To je argument pro zachování. Památkáři říkají, že nemocnice na tomto místě je hodnotou sama o sobě a bylo by dobře, aby to tak zůstalo. Na druhé straně je pravda, že je tady pavilonový systém a že tu jsou staré budovy, a další věc je, že hrajeme s kartami, které máme. Stěhování není regulérně na stole. Někdo může hrát příběh typu stěhování Bulovky do Letňan, proč ne, ale tady to fakt není téma. Mám plán centralizace areálu. Směrem dolů k Benátské ulici je obrovská parcela na jeden velký monoblok a do něj půjde zcentralizovat kliniky, které jsou různě rozeseté po okolí. Pro památkáře to není problém a záleží jen na penězích. Na druhou stranu máme tzv. Jubilejní pavilon, který postavil František Josef I. ke sto letům nemocnice. Tam jsou klenuté tří a půl metrové stropy a v létě tam není vedro, protože tam cirkuluje vzduch. Je tam spousta denního světla, protože tam jsou obrovská okna. Architekti říkají, že to je lepší, než stavby z osmdesátých let, co mají dvoumetrové stropy a klimatizací se tam honí vzduch shora dolů. Teď jsme dělali nově CT na neurologii, k tomu se zrekonstruovaly ty prostory a vypadá to nádherně. Chci centralizovat areál a uvidíme, jestli budu mít dost času a peněz to udělat.

Pokud se na pandemii podíváte očima veřejnosti, tak ji prožíváme jako horor, kdy lidstvo ohrožuje nebezpečný virus. Horor podle obvyklého scénáře končí, když se najde lék nebo vakcína, a tím jsme nepřítele přemohli. Vy jste dostali lék a vyléčili těžce nemocného. Nastal už happy end?

To nebyl happy end. Když přistoupím na takovou rétoriku, tak horor skončí s vakcínou, určitě ne s lékem. Když se podívám na svůj obor, tak horor typu karcinom děložního čípku pomalu končí ve vyspělých zemích s preventivní vakcínou, proočkovanost je vysoká a brutálně koreluje s výskytem. Je to nádherný příběh a s koronavirem je to podobné. Horor typu pravé neštovice skončil v sedmdesátých letech vakcínou, nikoli lékem.

Vakcína na covid-19 bude do konce roku?

V žádném případě. Bude-li, tak nebude dostatečně bezpečná nebo dostatečně účinná. Pochopitelně začal závod, slyšel jsem, že je 150 projektů, a chtěl bych mít akcie toho, kdo bude první. Proto je velmi rušno na burzách. Ale bude to trvat dlouho, aby seriózně fungovala. Na druhou stranu to bude svádět, aby se na trh házely polotovary, protože lidé půjdou i do rizika, že budou málo účinné, ale hlavně, když to budou mít pod kůží.

Příští rok už vakcína bude?

Příští rok v nejlepším. Nejsem vakcinolog, ale poslouchám ty, co tomu rozumí.